Luksasjonstendens eller ustabilitet er eit viktig kvalitetsmål for hofteprotesekirurgi. Luksasjon er, nest etter losning, den vanlegaste større komplikasjonen til slik kirurgi og sannsynlegvis eit aukande problem (1). I motsetning til losning oppstår luksasjon kort tid etter inngrepet, ofte innan ein månad. I litteraturen er luksasjonsfrekvensen 2 – 3 % (2 – 13).
Årsakene er multifaktorielle (7, 8). Det kan vere forhold ved pasient, operatør, protesetype eller inngrepet. Årsaka kan også vere reint mekanisk, med feilstilling av protesedelar. Det kan vere retroversjon eller for stor anteversjon eller kombinasjonar av feilstilling av både femur- og acetabularkomponenten. For slakk kapsel eller slapp muskulatur kan bidra til instabilitet. Abduktormuskulaturen kan svikte på grunn av nerve- eller karskade, særleg etter revisjonsoperasjon. Traume, slik som eit fall, kan også vere årsak til luksering. Enkelte har funne høgare luksasjonsfrekvens ved sekvele etter collumfraktur enn etter artrose (5) og høgare frekvens etter revisjon. I det siste er det blitt sett søkelys på samanhengen mellom protesediameter og lukseringsfare (13 – 16).
Som eit ledd i kvalitetskontrollen av vår hofteprotesekirurgi var målet med denne gjennomgangen å finne frekvensen av proteseluksasjon ved avdelinga vår og førekomsten av ulike risikofaktorar, inkludert protesar med liten caputdiameter.
Materiale og metode
Materialet består av alle pasientane som blei opererte med hofteprotese ved Ortopedisk seksjon ved Haugesund sjukehus frå 1987 til og med 2011. Informasjonen er innhenta retrospektivt gjennomsnittleg 6,1 år etter primæroperasjonen. Vi har fått datautskrifter frå leddproteseregisteret, gjennomgått vår lokale database med demografiske data og komplettert med pasientjournalar ved behov. Delar av datasettet er tidlegare publisert i Tidsskriftet (17).
Ved avdelinga gjerast det hofteproteskirurgi av eller under oppsyn av spesialist i ortopedisk kirurgi. Rutinen er at femurdelen blir sett i nøytral stilling eller med lett anteversjon. Vi prøver å sette acetabularkomponenten i om lag 45° i frontalplanet og med ingen eller lett anteversjon.
Til analyse er brukt programpakka Statistica for Windows, Release 10, 2010 (Stat Soft Inc., Tulsa, OK). P-verdiar < 0,05 blei rekna som statistisk signifikante, uansett metode. Prosjektet er vurdert og godkjend av Personvernombudet.
Resultat
2 236 pasientar fekk hofteprotese i perioden. 28 % var menn. Alderen ved operasjonstidspunktet var i gjennomsnitt 69,9 år, 68,0 år for menn og 70,6 år for kvinner. Ved 2 158 av operasjonane (96,5 %) vart det brukt lateral tilgang. For resten vart det brukt framre tilgang med miniinvasiv teknikk. 271 pasientar (12 %) vart opererte med trochanterosteotomi.
1 290 pasientar vart opererte med Charnley-protese med caputdiameter på 22 mm og 548 med ITH-protese med caputdiameter på 32 mm (350 pasientar) eller 28 mm (198 pasientar). 41 av dei som fekk ITH-protese hadde sementfri acetabularkopp. Lubinus SP2 vart brukt hos 299 pasientar og Landos Corail hos 99, begge typar med caputdiameter 28 mm.
Ved gjennomgang gjennomsnittleg 6,1 år etter primæroperasjonen (variasjon 0,2 – 23 år) fann vi at protesen hadde luksert hos 75 pasientar (3,4 %). Gjennomsnittsalder ved operasjonen for desse 75 var berre insignifikant høgare enn for resten, og det var heller ingen signifikant kjønnsforskjell. Første gongs luksering skjedde gjennomsnittleg 3,4 år postoperativt (spreiing 1 dag – 22 år). Median tid til første luksering var 55 dagar.
Journalgjenomgangen gav informasjon om skademekanismen hos 68 av 75 pasientar. Hos 59 pasientar (87 %) skjedde lukseringa første gong under dagleg aktivitet, som å reise seg fra ein stol, hos ni etter eit fall (13 %). Til saman hadde dei 75 pasientane 177 registrerte lukseringar. Alle dei 177 reponeringane unntatt ein er gjort lukka. Vi har totaltal for lukseringar for 72 pasientar – 29 hadde berre eitt tilfelle av luksasjon, 19 hadde to og 24 hadde 3 – 8 luksasjonar (residiverande luksering).
Desse 24 pasientane var kandidatar for meir omfattande tiltak, og 20 av dei vart reopererte. 11 vart reopererte med PLAD-teknikk (PLAD = posterior labrum augmenting device), som gjev ekstra mekanisk hinder baktil i acetabulum. Tre av dei har hatt ein ny lukseringsepisode etter prosedyren. Ni andre gjennomgjekk revisjon og oppnådde stabilitet. Av dei blei det gjort forlenging av femurkomponenten hos fire og utskifting av for steil acetabulum hos fire andre. Hos ein er det gjort fjerning av beinpåleiring ved acetabulumkanten. Hos dei 350 pasientane som fekk protese med caputdiameter 32 mm, var lukseringsfrekvensen 2,0 %. Det var ingen signifikant forskjell i lukseringsfrekvens mellom dei fire protesetypane. Det var derimot signifikant mindre luksering for 350 pasientar med 32 mm diameter på protesehovudet samanlikna med dei resterande 1 886 pasientane, (2,0 % og 3,6 %, p = 0,03).
For residiverande luksering var det ikkje signifikant forskjell i førekomst mellom dei fire protesemodellane, og det var ingen signifikant forskjell i lukseringsfrekvens mellom framre miniinvasiv tilgang og lateral tilgang.
Diskusjon
Vår luksasjonsfrekvens på 3,4 % for hofteprotesar samsvarer om lag med det andre har funne (2 – 12). Årsakene til luksering er multifaktorielle, og ofte finn ein ingen forklaring. Vi fann som andre ingen samanheng mellom luksering og høg alder (15). Andre har funne det motsette (12). Gjennomsnittsalder ved operasjonen var nesten 70 år, og begynnande demens kan av og til vere årsak i denne aldersgruppa (4). I andre studiar er det, som i vår, ikkje påvist signifikant kjønnsforskjell (7, 8, 15), men i to studiar fann dei størst lukseringsfrekvens for kvinner (6, 12).
I fleire studiar har dei funne auka luksering ved bakre tilgang og gode resultat ved den laterale, som var vår standardmetode (6, 8, 12, 16, 18 – 20). Vi fann ingen signifikant forskjell mellom lateral og framre tilgang.
I tre studiar (13, 15, 16) var det, som hos oss, lågare lukseringsfrekvens for store proteseshovud – 32 mm diameter. I ein studie blei det konkludert at ein av den grunn bør bruke 32 mm hovud (15). Tidlegare var ein tilbakehalden med dette alternativet på grunn av auka plastslitasje, men betre plastkvalitet har gjort at dette problemet no er løyst (15). I to andre studiar var det ingen slik samanheng (2, 6). Protesemodellane har ulik konstruksjon med ulik lengde på halsen og ulik caputdiameter. Dette verkar sannsynlegvis inn på luksasjonstendensen (8, 13, 14, 19).
Tekniske problem med operasjonen, som feilstilling av protesekomponentar, for steil eller feilrotert acetabularkomponent, blir ofte oppgjeve som luksasjonsårsak (3, 21). I ein studie var det ingen korrelasjon mellom for steil acetabulum og luksering (7). Ein sjeldan gong kan også feilrotert femurdel vere årsak (3).
Manglande erfaring hos operatøren kan vere medverkande årsak til luksering (2, 10, 19). Alle dei aktuelle 75 operasjonane i studien vår var utførte av eller under oppsyn av erfarne operatørar.
I fleire studiar skiljer ein mellom tidlege og seine (etter fem år) lukseringar (19, 22, 23). At det er størst fare for luksering kort tid etter operasjonen, er i samsvar med mange andre studiar (3, 7, 15, 24). Ved seine lukseringar kan også slitasje av acetabulardelen verke inn (19, 22, 23), og dette kan ofte vere indikasjon for operativ revisjon (22, 23). Det akutte problemet lar seg nesten alltid løyse med lukka reponering (3, 6, 15, 25). Av og til trengst open reponering på grunn av inneklemming av kapsel eller sene (3). At om lag ein tredel berre får ei enkelt luksering, samsvarer med andre rapportar (24).
Ved mange lukseringar er det uråd å finne sikker forklåring (26). Vel ein tredel fekk residiverande luksasjonar (3, 4, 9), og desse pasientane var kandidatar for ny operasjon for å oppnå stabilisering (3, 6, 18, 27). Ein annan studie viste at om lag 50 % ville trenge reoperasjon (28). Før reoperasjon og korrigering må ein prøve å finne eksakt årsak til problemet (18, 24, 29). Dette kan vere vanskeleg, og vanleg røntgenundersøking gjev ofte lite forklåring på lukseringa (7). For å avklare feilstilling må ein gjere CT-undersøking, som syner stilling på både femur- og acetabulardelen (26). Den mest effektive prosedyren er reorientering av ein retrovertert acetabularkomponent (18). Forlenging av femurdelen til lengre hals kan også bli aktuelt (25).
Vi fann, som andre, tilfredsstillande resultat ved PLAD-bruk (30, 31).
