Aminoglykosider ved alvorlig sepsis

Det er mindre grunn enn noensinne til en avvikling av det «norske» sepsisregimet for pasienter i intensivavdelinger, slik Nordøy & Laake tar til orde for i Tidsskriftet nr. 10/2013 – hvor de samtidig totalt diskrediterer nye nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus (1).

Nyere litteratur (2 – 4) underbygger våre anbefalinger: Det er for pasienter med alvorlig sepsis og septisk sjokk at effekten på overlevelse er størst ved kombinasjonsbehandling med aminoglykosider. Nyreaffeksjon som følge av aminoglykosider er oftest reversibel, og moderne endosebehandling gir sannsynligvis mindre nefrotoksisitet enn flerdoseregimer. Vi anbefaler å gi aminoglykosider ofte kun i 48 – 72 timer, til bakteriologiske prøvesvar foreligger, og kanskje bare i én stor initialdose for hurtig baktericidi. Kronisk nyresvikt eller fulminant flerorgansvikt er absolutte kontraindikasjoner for bruk av aminoglykosider, og vi angir en rekke tilstander hvor forsiktighet skal ivaretas. Hos de alvorligst syke må serumkonsentrasjonen hyppig måles og vurderes, ikke minst på grunn av risikoen for en underdosering i initialfasen.

Ved alvorlig pneumoni kan en supplementær høy engangsdose aminoglykosider vurderes ved mistanke om enterobakterier og stafylokokker. Dette gir tilstrekkelig konsentrasjon i lungevev og er gunstig ved en eventuell samtidig bakteriemi.

Til Rikshospitalets udokumenterte påstander om de mange ødelagte nyrene som følge av behandling med aminoglykosider, vil vi vise til litteraturen, som ikke underbygger en slik forekomst, og til det fåtall innrapporterte bivirkninger av en så alvorlig art både i  norske og svenske registre.

Rikshospitalet initierte en liknende debatt i Tidsskriftet i 2004 da forløperen (5) til Cochrane-analysen fra 2006, som de fortsatt refererer til, ble publisert. Denne er grundig drøftet i våre kunnskapsoppsummeringer. Nordøy & Laake hevder at våre anbefalinger ikke er kunnskapsbaserte. Siden vi kun har begrenset plass til rådighet vil vi vise til den nylig publiserte retningslinjen – helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus – hvor interesserte lesere selv kan vurdere dette.

Vi er i liten grad bekymret for en negativ effekt av utspillet for de sykehuslegene utenfor Rikshospitalet som behandler > 95  % av all sepsis i Norge: Disse er mottakelige for saklig argumentasjon på vitenskapelig grunnlag, men verre er det med en bekymret allmennhet. I den forbindelse finner vi grunn til sterkt å kritisere Tidsskriftets redaksjonelle linje – var vi gitt mulighet for tilsvar i samme nummer, kunne trolig en del unødig mediestøy vært unngått.