Mange eldre bruker for mye hypnotika. Det er fullt mulig å redusere forbruk og forskrivning
Søvnplager er hyppig forekommende i befolkningen. I Norge har vi to grupper av hypnotika: benzodiazepiner og de nyere z-hypnotika. Begge er trygge og effektive midler mot søvnplager dersom de brukes som de skal: ved akutt insomni i noen få uker (1). Z-hypnotika er normalt førstevalget fremfor benzodiazepiner grunnet kortere halveringstid. Det har i flere tiår vært stor og økende oppmerksomhet rundt disse medikamentenes vanedannende effekt og misbruksfaren. Studier har dessuten vist at ikke-medikamentell behandling har bedre effekt og gir mindre bivirkninger enn medikamenter ved kronisk insomni (2). Bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika kan være særlig farlig hos eldre, med økt fare for livstruende hendelser, som hoftebrudd (3, 4).
I en artikkel i dette nummer av Tidsskriftet har Bjørner og medarbeidere undersøkt forskrivning av benzodiazepiner og z-hypnotika i perioden 2004 – 11 (5). Det beskrives omfattende forskrivning av hypnotika til eldre kvinner. Hver sjette eldre som fikk utskrevet z-hypnotika, brukte mellom én og to definerte døgndoser per døgn. Det er etter hvert velkjent at effekten av hypnotika på søvn taper seg raskt og at medikamentene er avhengighetsdannende ved bruk over tid (6). Helsedirektoratet har gitt ut retningslinjer om dette, og norske leger har ikke manglet informasjon om misbruksfaren. Hvorfor får pasienter likevel forskrevet benzodiazepiner og z-hypnotika i strid med retningslinjene?
Én forklaring kan være at den gode initiale effekten medfører at noen pasienter ønsker å fortsette med medikamentene lenger enn anbefalt. Dette ønsket kan være så sterkt at legene har vanskelig for å stå imot. Dersom legen har laget en plan for behandlingen før første resept på hypnotika er gitt til pasienten, er det lettere å unngå langvarig bruk. Det bør også informeres om faren ved misbruk – vi kan ikke forvente at pasienten vet hvilke legemidler som er vanedannende.
En annen grunn til overforbruk kan være manglende diagnose og dårlig tid. Søvnproblemer blir ofte tatt opp som en ekstra problemstilling under en konsultasjon av annen årsak, og ofte sent i konsultasjonen. Leger bør undersøke om pasienten faktisk har insomni, ikke annen søvnsykdom eller annen sykdom som manifesteres ved søvnvansker (7). Det finnes et eget utredningsskjema for allmennpraksis som er utviklet av Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (8). Av og til bør pasienten tilbys en egen time for søvnvanskene slik at man kan diskutere andre og bedre tiltak, som råd om søvnhygiene.
En tredje forklaring kan være at noen leger bevisst velger å la være å følge retningslinjene fordi de er faglig uenige. Forslag til retningslinjer publisert i et amerikansk søvntidsskrift for noen år siden åpnet for at kronisk hypnotikabruk unntaksvis kunne være aktuelt for pasienter med alvorlig kronisk insomni (9). Forfatterne fremhevet likevel at det var svært lite forskning som forsvarte dette, og ikke-medikamentell behandling ble anbefalt som førstevalg. Dette er uansett ikke gjeldende norske retningslinjer, og leger som bevisst ser bort fra retningslinjene, bør delta i en diskusjon om disse og synliggjøre sine argumenter.
Hvis pasienten har brukt medikamentene over lang tid og har utviklet avhengighet, er nedtrapping og seponering utfordrende for både pasient og lege. Det er viktig å anerkjenne dette. Problemstillingen er et viktig tema for allmennlegenes veilednings- og smågruppemøter. Enkle intervensjoner som én enkelt konsultasjon hos lege eller et brev med informasjon til pasienten fører til redusert forbruk og at 8 % slutter helt med benzodiazepiner (10). Kanskje kunne man utvikle en mal for slike brev ved hvert legekontor?
Kognitiv gruppeterapi ukentlig i ti uker førte i en studie til at 85 % klarte å slutte med hypnotika (11). Det kan ikke forventes at alle allmennleger mestrer disse teknikkene, og rusmedisinsk avdeling vil da være en naturlig instans å henvise til. For eksempel har Avdeling for rusmedisin ved Helse Bergen etablert en poliklinikk for vanedannende medikamenter, der man tilbyr gruppebehandling med utgangspunkt i kognitiv atferdsterapi (12).
Tiltakene over kan være aktuelle i en travel klinisk hverdag. Det krever samtidig at spesialisthelsetjenesten dimensjoneres til å kunne behandle pasientene i de tilfeller det er nødvendig. Intervensjoner i samarbeid med farmasøyt har ført til reduksjon i ugunstig bruk av benzodiazepiner (13).
Bjørner og medarbeideres studie setter søkelys på en viktig medisinsk utfordring. Selv om det kan være gammelt nytt for de fleste klinikerne, virker det altså som om praksis ikke følger teori når det gjelder behandling av insomni. Derfor er dette er en høyst betimelig påminnelse.
