Utlevering av benzodiazepiner og z-hypnotika fra norske apotek 2004 – 11

Materiale og metode

Vi hentet ut data om utleverte resepter på ett eller flere benzodiazepiner eller z-hypnotika i perioden 2004 – 11 fra Reseptregisteret. Vi inkluderte utleveringer fra apotek av legemidler med ATC-kodene N05B A (benzodiazepin-anxiolytika), tablettformene med ATC-kodene N05C D og F (hypnotika og sedativer) og N03A E01 (antiepileptikum, benzodiazepinderivat). Medikamentene ble registrert som i oversikten i tabell 1 (17), men nitrazepam og flunitrazepam og også zopiklon og zolpidem ble slått sammen. Vi definerte innløsere av resepter på disse medikamentene som brukere og antok at den innløste mengden ble brukt.

Til alle uthentede resepter var det knyttet følgende variabler: pasientpseudonym, pasientens kjønn og alder, legens pseudonym, legens spesialitet, utleveringsdato og antall definerte døgndoser (18). I tabell 1 er det oppgitt hvilke doser som er brukt i beregning av definerte døgndoser (17, 18).

For hvert av årene 2004 – 11 fant vi hvor mange som hadde fått utlevert medikamentene. Basert på befolkningstall fra Statistisk sentralbyrå ble antall brukere per 1 000 innbyggere beregnet. Vi sammenliknet andelen brukere blant eldre (over 67 år) og yngre (18 – 67 år) kvinner og menn. For klonazepam ble andelen forskrevet på blåresept registrert.

Videre beregnet vi hver persons gjennomsnittlig utleverte DDD/døgn for hver medikamentgruppe i 2011. Vi definerte tre forbruksnivåer: under 1 DDD per døgn, 1 – 2 DDD per døgn og over 2 DDD per døgn. Vi omtaler et forbruk på mer enn 1 DDD per døgn i gjennomsnitt som «fast forbruk» og et forbruk på over 2 DDD som «stort forbruk».

Vi undersøkte også hvor mange som hadde innløsninger av en eller flere av medikamentgruppene i samme tremånedersperiode (september, oktober, november) både i 2004 og i 2011.

Tallmaterialet ble behandlet i programmet R (19) og presenteres deskriptivt.

Resultater

Totalt forbruk i befolkningen

Figur 1 viser at i årene 2004 – 11 i alle de fire brukergruppene (kvinner og menn i alderen 18 – 67 år og over 67 år) er z-hypnotika de mest utleverte legemidlene, og spesielt mye utleveres de til eldre. Deretter følger diazepam, oksazepam, nitrazepam/flunitrazepam, klonazepam og alprazolam. Antallet per 1 000 innbyggere som fikk utlevert nitrazepam/flunitrazepam sank hos de eldre og var lavt og uendret hos de yngre i registreringsperioden. Antallet per 1 000 som fikk utlevert oksazepam økte og antallet som fikk utlevert diazepam sank, men endringene var små.

Figur 1  Antall personer som fikk utlervert ulike benzodiazepiner og z-hypnotika per 1 000 innbyggere per år i Norge for årene 2004 – 11 for a) kvinner i aldersgruppen 18 – 67 år, b) kvinner i aldersgruppen over 67 år, c) menn i aldersgruppen 18 – 67 år og d) menn i aldersgruppen over 67 år

Powerpoint

I 2004 fikk 45 % av alle kvinner over 67 år resept på minst ett av de aktuelle medikamentene, i 2011 var dette tallet 32 %. De tilsvarende tall for menn over 67 år var 24 % og 23 %. I 2004 fikk 27 % av alle kvinner over 67 år utlevert minst én resept på z-hypnotika årlig, i 2011 var tallet 23 %, og de tilsvarende tall for menn var 15 % og 16 %. 19 % av alle kvinner over 67 år innløste i 2004 en eller flere resepter på diazepam, oksazepam eller alprazolam. I 2011 var tallet 10 %. Blant eldre kvinner økte antall z-hypnotikabrukere fra 242 per 1 000 innbyggere i 2004 til 284 i 2011, de tilsvarende tallene for menn var 152 og 162 (fig 1).

Diskusjon

Vi studerte utlevering av benzodiazepiner og z-hypnotika i ulike aldersgrupper for begge kjønn, med særlig søkelys på dem som fikk utlevert mer enn 1 DDD per døgn i gjennomsnitt (antatt faste brukere) og på dem som brukte mer enn tilsvarende 2 DDD per døgn i gjennomsnitt (kalt storbrukere). Disse medikamentene anbefales ikke brukt fast, derfor er også et forbrukt på 1 DDD over noe tid høyere enn det retningslinjene anbefaler (9).

Da antallet som fikk utlevert medikamenter tilsvarende et forbruk på 1 DDD eller mer per døgn i gjennomsnitt var lite, er det sannsynlig at de fleste fikk forskrevet anbefalte doser, selv om dataene ikke viser hvor mye som ble brukt per dag.

Z-hypnotika er de mest brukte av de medikamentene som ble undersøkt. De ble hyppigere utlevert med økende alder og hyppigere hentet ut av kvinner enn av menn. Det var dog i alle brukergrupper i 2011 en svært liten andel med et forbruk tilsvarende over 2 DDD per døgn.

Det har vært fremhevet at benzodiazepiner er potensielt skadelige for eldre, derfor har z-hypnotika tidligere vært anbefalt som et bedre alternativ for disse (20). Det er fra norsk hold fremholdt at forsiktighetsreglene for forskrivning av z-hypnotika bør være de samme som for benzodiazepiner (13). American Geriatric Society fraråder nå, basert på siste oppdatering av Beers kriterier, forskrivning utover 90 dager av z-hypnotika til eldre (21).

Utleveringstallene svarer til at om lag halvparten av alle kvinner over 67 år har fått utlevert et benzodiazepin eller z-hypnotika årlig. Det kan se ut som at 15 – 20 % av disse kvinnene kan ha hatt et fast forbruk av sovemidler med dosering 1 – 2 DDD per døgn, men at svært få fikk doser over 2 DDD per døgn. Terapianbefalinger (9, 20) tilrår lavere dosering hos eldre enn hos yngre. Når forbruket regnes i definerte døgndoser, underestimerer vi derfor forbruket hos de eldste.

Vi fant at 25 % av alle over 67 år i løpet av 2011 fikk forskrevet sovemedisin. Rundt 10 % av befolkningen sies å ha kronisk insomni (22), og rundt 50 % av alle over 65 år rapporterer søvnplager (23). Følgelig indikerer funnene at opp mot to tredeler av de eldre med søvnplager fikk medikamentell behandling. Vi fant at en betydelig andel av disse hadde utleveringstall svarende til fast forbruk. Mulig er det en forestilling blant både leger og pasienter at «en lett innsovningstablett» er ufarlig. Det er også mulig å tenke seg at eldre forventer seg søvnkvalitet og antall søvntimer som i yngre dager og derfor vil ha medikamenter. Historisk sett har forskrivningen av hypnotika variert mye (14). Det er interessant å merke seg de lave forskrivningstallene i 1990-årene, etter avregistreringen av triazolam i 1991 (14). Hypnotika kom da i miskreditt, og forbruket avtok. Etter markedsføringen av z-hypnotika i midten av 1990-årene har totalforbruket av hypnotika økt med 80 % frem til i dag (14).

Antall personer som fikk utlevert nitrazepam/flunitrazepam sank i løpet av perioden 2004 – 11. Dette er kjent fra tidligere (14) og kan forklares med at flunitrazepam ble plassert i forskrivningsgruppe A.

Samlet antall personer som fikk utlevert diazepam og oksazepam var ganske konstant i årene 2004 – 11, men det var en svak nedgang i diazepambruken og en svak økning for oksazepam. Dette kan oppfattes som et skifte i medikamentvalg i henhold til gjeldende kunnskap og retningslinjer (24, 25) og som et tiltak der leger foretar en pragmatisk tilpasning til retningslinjer (26), men uten egentlig å forholde seg til om pasienten skal bruke benzodiazepiner fast.

I 2011 innløste 97 % av klonazepambrukerne resepter tilsvarende et gjennomsnittlig forbruk på under 1 DDD, og bare 12 % av de innløste reseptene hadde refusjonskode. Begge disse funnene indikerer at medikamentet ikke brukes i henhold til godkjent indikasjon, nemlig som antiepileptikum.

Reseptregisteret benytter 1 DDD = 8 mg for klonazepam (som er er ekvipotent med 40 – 80 mg diazepam) (27). Denne DDD-verdien for klonazepam er beregnet på epilepsi, mens i klinisk bruk i angstbehandling angis 0,5 mg (28), slik at klonazepamforbruket kan være betydelig underestimert.

Det er ikke anbefalt å forskrive flere vanedannende medikamenter samtidig (29). Likevel forekommer dette, antakelig på grunn av en overvurdering av legene om forskjeller i virkning mellom medikamentene. Dette representerer en klart uhensiktsmessig forskrivning.

Datamaterialet fra Reseptregisteret er komplett, i den forstand at det representerer alle medikamenter solgt fra apotekene. Bruk i institusjoner og sykehus er ikke med. Dette innebærer et for lavt estimat av forbruket av benzodiazepiner og z-hypnotika i befolkningen. Vi har videre antatt at alle solgte medikamenter er konsumert av kjøperen. Denne antakelsen har støtte i litteraturen, men det foreligger bare én studie om sammenhengen mellom selvrapportert legemiddelbruk og informasjon fra forskrivingsdatabaser (30). En svakhet ved tversnittsstudien er at forbruket fordeles over et helt år. Med vår metode kan vi ikke skille mellom sporadiske og kroniske brukere. Dette kan bety at andelen storforbrukere er underestimert.

Det er tidligere gjort en rekke studier av benzodiazepinforskrivninger (15, 16), men så vidt vi vet ikke med søkelys på faste brukere og storbrukere. Vi har bekreftet funn fra tidligere studier som viser at forbruket av benzodiazepiner er stigende med økende alder (14, 16). Våre data gir ikke grunnlag for å vurdere avhengighet, da det er en mer kompleks problemstilling. Vi har ikke undersøkt om brukerne økte dosen over tid.

Det var en liten andel som fikk forskrevet høye doser, mens en del har et forbruk tilsvarende 1 – 2 DDD daglig fast. Andelen med høydoseforbruk er liten, men når totalforbruket av disse medikamentene svarer til at 4,7 % av befolkningen bruker ett av dem fast (16), gjelder den problematiske bruken et betydelig antall mennesker. I lys av rapporter om bivirkninger, tilvenning og avhengighet (4) kan ikke en så utstrakt bruk være hensiktsmessig.

Det ser dermed ut til at en del av forskrivningspraksisen er i utakt med litteraturen og retningslinjene.

Konklusjon

Kun en liten andel av dem som fikk utlevert benzodiazepiner eller z-hypnotika innløste resepter tilsvarende 1 DDD per dag eller mer i gjennomsnitt. Dette kan passe med at de fleste har hatt et forskriftsmessig forbruk av disse midlene. Vi så at særlig brukere av alprazolam og nitrazepam/flunitrazepam fikk utlevert høye doser, men alprazolamforskrivningen er liten og forskrivningen av nitrazepam/flunitrazepam var fallende i registreringsperioden.

Z-hypnotika anbefales ikke til fast bruk. Imidlertid ses en omfattende bruk hos eldre kvinner. Tallene indikerer at hver sjette eldre som får utskrivet z-hypnotika, bruker dette fast, det vil si at z-hypnotikabruken hos eldre ikke er i henhold til retningslinjene.

Funnene kan tyde på at en stor andel av klonazepamforskrivningen skjer utenfor godkjent indikasjon.