Anders Svare og medarbeidere beskriver en sykehistorie som spenner over 25 år, der korrekt diagnose og adekvat behandling ble betydelig forsinket, med alvorlige konsekvenser for pasienten. Pasientens symptomer ble tolket isolert fra helheten. Det ledet til «vanlige og sannsynlige» diagnoser som hjerneslag, primær hypotyreose og sepsis, men pasienten led av hydrocephalus og hypofysesvikt. Kasuistikken illustrerer, slik jeg ser det, flere uheldige utviklingstrekk i helsevesenet.
Pasienten hadde hydrocephalus sekundært til en araknoidalcyste. Han hadde gradvis økende funksjonstap med gangvansker og inkontinens, og i perioder med forverring av symptomene ble han feilaktig diagnostisert med hjerneslag. Han utviklet etter hvert hypofysesvikt som ble mistolket som primær hypotyreose. Ved flere innleggelser hadde han symptomer som ble tolket som tegn på alvorlig infeksjon. Det kliniske bildet kunne imidlertid i ettertid forklares av manglende evne til stresshåndtering pga. kortisolmangel betinget i hypofysesvikt. Pasientens store diurese var forårsaket av skade av hypothalamus/hypofyse. Mangel på antidiuretisk hormon kunne forklare hans uttalte hypernatremi. Inkontinensproblemene skyldtes antakelig hydrocephalus kombinert med stor diurese.
Hyponatremi som følge av hypofysetumor med kortisolmangel er tidligere beskrevet i denne spalten (1, 2). I den aktuelle kasuistikken hadde pasienten også kortisolmangel. Han utviklet imidlertid ikke hyponatremi, men svær hypernatremi fordi han manglet antidiuretisk hormon.
Tørste og stor diurese kan være betinget i psykogen polydipsi, men må likevel utredes med tanke på annen årsak. Har pasienten i tillegg hypernatremi, er dette ofte et symptom på mer alvorlig sykdom. Et døgns registrering av væskeinntak og diurese kan være avklarende ved utredning av tilstander med stor diurese. I tillegg bør natrium, kalium og osmolalitet i serum og urin måles med pasienten fastende (også for væske) over natten. Endelig diagnose kan kreve innleggelse for tørstetest, med påfølgende desmopressin testdose (3). I typiske tilfeller, som etter kirurgi i hypofyse eller hypothalmusområdet, kan man starte behandling med vasopressinanalog uten slik testing, men dette er en oppgave for leger med spesiell kompetanse.
Manglende helhetlig tenkning og dårlig kommunikasjon mellom ulike spesialiteter og mellom nivåene i helsevesenet kan forklare hvorfor det her gikk så galt. Vi må etablere gode systemer for utveksling av informasjon mellom nivåene i helsevesenet. Primærhelsetjenesten blir pålagt store oppgaver, men kan ikke alene ta ansvar for oppfølging og behandling av kompliserte tilstander. Samtidig må ikke spesialistene isolere sitt fag fra helheten. Alle leger bør ta vare på nysgjerrigheten vi hadde som studenter og bruke anamnese, kliniske funn, laboratorie- og bildediagnostikk til å tørre å stille mindre vanlig diagnoser. Medisin er ikke samlebåndsarbeid.
