Jarle Jortveit (f. 1974) er spesialist i indremedisin og i hjertesykdommer, seksjonsoverlege og medlem av nasjonal rådgivningsgruppe i Norsk hjerteinfarktregister. Han har bidratt til idé, utforming, tolking av data, utarbeiding/revisjon av manus samt analysert data og utført litteratursøk.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: jarle.jortveit@sshf.no
Hjerteseksjonen
Medisinsk avdeling
Sørlandet sykehus Arendal
Bjørnar Grenne (f. 1978) er ph.d. og tidligere lege i spesialisering ved Sørlandet sykehus Arendal, nå konstituert overlege ved St. Olavs hospital. Han har bidratt til idé, utforming, tolking av data og utarbeiding/revisjon av manus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Klinikk for hjertemedisin
St. Olavs hospital
Michael Uchto (f. 1954) er spesialist i indremedisin og i hjertesykdommer og seksjonsoverlege ved PCI-senteret. Han har bidratt til idé, utforming, tolking av data og utarbeiding/revisjon av manus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Medisinsk avdeling
Sørlandet sykehus Arendal
Thomas Dahlslett (f. 1981) er lege i spesialisering og stipendiat ved Hjerteseksjonen. Han har bidratt til idé, utforming, tolking av data og utarbeiding/revisjon av manus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Medisinsk avdeling
Sørlandet sykehus Arendal
Liv Fosse (f. 1950) er spesialsykepleier og er ansvarlig for hjerteinfarktregisteret ved Sørlandet sykehus Arendal. Hun har bidratt til idé, utforming, tolking av data, utarbeiding/revisjon av manus samt utført datainnsamling.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Medisinsk avdeling
Sørlandet sykehus Arendal
Pål Gunnes (f. 1946) er spesialist i indremedisin og i hjertesykdommer, dr. med. og overlege ved PCI-senteret. Han har bidratt til idé, utforming, tolking av data og utarbeiding/revisjon av manus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Medisinsk avdeling
Sørlandet sykehus Arendal
Vi vil først og fremst benytte anledningen til å takke kollegene fra Sørlandet Sykehus Arendal for en interessant artikkel om behandling av NSTEMI (1). Det er bra og motiverende at data fra kvalitetsregistre analyseres med tanke på etterlevelse av retningslinjer.
Vi synes dog ikke at artikkelen svarer fullt på spørsmålet i overskriften, fordi den viktigste parameteren i artikkelen, behandling innen 24 timer, faktisk ikke speiler de aktuelle retningslinjene som det refereres til i referanse 12, 14 og 15. Vesentlige deler av disse retningslinjene er ikke tatt med og kommenteres ikke.
Ifølge retningslinjene fra European Society of Cardiology gjelder 24 timers frist for angiografi kun for en subgruppe, nemlig de med GRACE-skår >140: «In lower risk subsets with a GRACE risk score of < 140 but with at least one high risk criterion (Table 9), the invasive evaluation can be delayed without increased risk but should be performed during the same hospital stay, preferably within 72 h of admission.» (2).
I den refererte artikkelen fra Hjerteforum 2/2012 kan vi lese denne anbefalingen: «Pasienter med lavere risikoskår, men med minst 1 høyrisiko-kriterium (f.eks. troponinstigning eller dynamiske EKG-forandringer) tilrådes utredning innen 72 timer.» (3). I «Revidert veileder for behandling av UAP/NSTEMI i Helse Sør-Øst» fra 2012 heter det: «Ved mer stabile tilstander anbefales angiografi innen 72 timer» (4). En betydelig andel av pasientene (majoriteten?) kan altså vente opptil 72 timer på angiografi, og behandlingen vil allikevel leve opp til retningslinjen.
GRACE-skår kommenteres ikke i artikkelen, men kunne være beregnet på bakgrunn av registerdata. Hadde man involvert andre sykehus i arbeidet med artikkelen, ville man hatt tilgang til alle data fra infarktregisteret. Dette ville ha muliggjort en mer nyansert tilnærming til en meget relevant problemstilling innen kardiologien.
Ut fra dette er vi av den oppfatning at forfatterne trekker noe forhastede slutninger når de hevder at alle pasientene burde vært angiografert innen 24 timer. Det er heller ikke helt i samsvar med den praksis vi selv opplever i vår kontakt med Sørlandet Sykehus Arendal om disse pasientene. Vi ringer rutinemessig sykehuset så snart vi har fått bekreftet for eksempel en troponinstigning, og vi opplever regelmessig at det tilrådes overflytting neste dag.
Vi i Sykehuset Telemark ser gruppen med kritisk sykdom som bør angiograferes innen to timer som den største utfordringen. Her må vi se på mulighetene for bedre prehospital seleksjon slik at disse kommer rett til PCI-senter. Ekkokardiografi prehospitalt er neppe realistisk, men 15-avlednings-EKG i ambulansen vil kunne bidra til bedre seleksjon. Hos oss har vi nylig innført døgnkontinuerlig hjertevakt som vil bedre seleksjonen av disse pasientene.
Litteratur
1. Jortveit J, Grenne B, Uchto M et al. Følges retningslinjene for behandling av hjerteinfarkt? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 412-6.
2. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2999-3054.
3. Kvalitetsutvalget NCS. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Hjerteforum nr. 2/2012. https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-cardiologisk-selskap/Hjerteforum1/2012/Hjerteforum-nr-2---2012/ (4.3.2014).
4. Benz B, Endresen K, Eritsland J. Revidert veileder for behandling av UAP/NSTEMI i Helse Sør-Øst. Oslo: Helse Sør-Øst, 2012.
J. Jortveit og medarbeidere svarer:
Vi takker for kommentar fra gode kolleger ved Sykehuset Telemark. Vi er helt enige i at god prehospital diagnostikk og direkte transport til sykehus med riktig kompetanse er viktigst hos dem med kritisk sykdom hvor invasiv utredning og behandling er anbefalt innen to timer.
Retningslinjene til European Society of Cardiology (ESC) (1) og Veilederen fra Helse Sør-Øst (2) omhandler både pasienter med akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon og akutt koronarsyndrom uten hjerteinfarkt. I vår studie ble kun pasienter med hjerteinfarkt inkludert og diskutert.
Fra retningslinjene til ESC refererer vi: «High risk patients as identified by GRACE risk score>140 and/or the precence of at least one primary high risk criterion (Table 9) should undergo invasive evaluation within 24 h.» Primære høyrisikokriterier er i tabell 9 i samme retningslinjer definert som 1) «Relevant rise or fall in troponin» og 2) «Dynamic ST- or T-wave changes (symptomatic or silent)». Dette innebærer en klar anbefaling om invasiv utredning innen 24 timer av alle pasienter med hjerteinfarkt, altså pasienter med endring i troponinnivå, uavhengig av GRACE-skår.
Litteratur
1. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2999-3054.
2. Benz B, Endresen K, Eritsland J. Revidert veileder for behandling av UAP/NSTEMI i Helse Sør-Øst. Oslo: Helse Sør-Øst, 2012.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer