Resistensutvikling må overvåkes – gonokokken som eksempel

Utbredt bruk og feilbruk av antibiotika fører til økning av resistente bakteriestammer. Gonokokken har vist seg kapabel til en rask resistensutvikling, og det er grunn til å frykte at vi vil mangle effektiv behandling av gonoré i løpet av neste decennium. Systematisk overvåking gjennom nasjonalt og internasjonalt samarbeid er avgjørende for å forebygge spredning av resistente stammer og sikre effektiv behandling.

Allerede kort tid etter at antibiotika kom på markedet, i tiden rundt den annen verdenskrig, ble det klart at mikrobene tilpasser seg vår bruk av antibakterielle midler (1). Utviklingen av antibiotikaresistens hos gonokker er et godt eksempel på dette.

Gonokokken deler seg raskt og kan behandles med en engangsdose antibiotika. Allerede i 1960-årene ble det observert kromosomal resistens mot penicillin. I begynnelsen av 1970-årene ble behandlingen endret – fra injeksjon av benzylpenicillin til bruk av bredspektrede perorale penicilliner. For å øke effekten gjennom forsinket renal utskilling ble det gitt 1 g probenecid i tillegg til 1 g ampicillin.

I 1976 kom den første rapporten om fullstendig resistens mot penicilliner gjennom et plasmid, penicillinaseproduserende Neisseria gonorrhoeae (PPNG) (2), men det tok tid før disse stammene spredte seg. I midten av 1980-årene var kombinasjonen av ampicillin og probenecid fortsatt effektiv behandling, men etter hvert så man økende behandlingssvikt. Forekomsten av den tidligere dominerende og penicillinfølsomme serotypen WI sank og ble erstattet av gonokokkstammer med serotype WII/WIII (3, 4), med økende kromosomal resistens mot betalaktamer. Tilfredsstillende behandlingsrespons ble oppnådd ved å øke dosen av amoksicillin til 2 g (4).

Dette vedvarte til slutten av 1980-årene. Da hadde PPNG-stammer med total penicillinresistens spredt seg i Norge (5). Fluorokinoloner, spesielt ciprofloksacin, ble innført som førstehåndsmiddel (6), selv om det allerede i 1990 kom advarsler mot ukritisk bruk (7). Anbefalingen av fluorokinolon sto likevel ved lag frem til de nasjonale retningslinjene ble endret i 2012 (8). Allerede i 2005 fant man ved Olafiaklinikken i Oslo det nødvendig å bytte til et tredjegenerasjons peroralt kefalosporin (cefixime), og så i 2009 til ceftriaksoninjeksjon, etter at det ble påvist behandlingssvikt og resistens mot cefixime (9).

Spektinomycin har helt siden 1970-årene vært et «siste skanse»-medikament ved resistent gonokokkinfeksjon (10). Det er derfor urovekkende at det første tilfellet med resistens også mot spektinomycin ble registrert ved Olafiaklinikken i 2010 (11). I Internasjonale retningslinjer anbefales det nå å behandle gonokokkinfeksjoner med en kombinasjon av to antibiotika – ceftriakson og azitromycin (12).

Forekomsten av gonokokkinfeksjoner er lav i Norge, men resistente mikrober sprer seg raskt fra andre land, særlig Sørøst-Asia. Resistensutviklingen er illustrerende for interaksjonen mellom mikrobe og medikamentbruk. Gjennom ukritisk bruk av antibiotika, særlig i suboptimale doser, utvikler mikrobene gjennom mutasjoner kromosomal resistens, men de kan også plukke opp resistensgener fra andre bakterier (13 – 15).

For en del mikrobielle agenser er det etablert nasjonale referanselaboratorier for å kvalitetssikre diagnostikken og gi muligheter for faglig oppfølging. For å stå bedre rustet dersom multiresistente gonokokker (16, 17) skulle dukke opp i Norge bør det derfor nå etableres et nasjonalt referanselaboratorium for gonokokker, med faglig ekspertise og adekvat finansiering, slik at bl.a. alle gonokokkstammer blir enhetlig resistenstestet.

Rapportering av antibiotikaresistensutvikling er viktig (18). Slike rapporter finnes bl.a. på nettsiden til Universitetssykehuset Nord-Norge (19). Feilbruk av antibiotika kan motarbeides ved å følge utviklingen og om nødvendig endre bruken av disse viktige legemidlene.