I de nye retningslinjene for antitrombotisk behandling og tromboseprofylakse ved kirurgi anbefales det for de fleste pasienter kun ti dager med tromboseprofylakse ved protesekirurgi i hofte og kne. Ved ikke-ortopedisk kirurgi introduseres bruk av Caprini-skåren for risikostratifisering. God bruk av anbefalingene fordrer balansert vurdering av risiko for trombose og blødninger.
De nye norske retningslinjene er oversatt og tilpasset fra ledende internasjonale retningslinjer (1). Det norske fagmiljøet, deriblant Norsk ortopedisk forening, har gitt tilslutning til retningslinjene og vil bidra i fremtidige oppdateringer. Retningslinjene møter nye standarder for troverdige retningslinjer, blant annet gjennom balanserte vurderinger av fordeler og ulemper ved behandlingsvalg som grunnlag for henholdvis sterke og svake anbefalinger (2). Sterke anbefalinger («vi anbefaler») reflekterer at fordelene klart veier opp for ulempene og indikerer at alle eller nær sagt alle pasienter bør få den anbefalte behandlingen. Svake anbefalinger («vi foreslår») reflekterer en finere balanse mellom behandlingsalternativene og gir større spillerom for å utvise klinisk skjønn og for å imøtese preferansene til den individuelle pasient.
Ved valg av tromboseprofylakse ved kirurgiske inngrep bør således risikoen for tromboemboliske hendelser veies opp mot risikoen for blødninger og praktiske konsekvenser for pasientene for å sikre god bruk av anbefalingene i praksis.
Ortopedisk tromboseprofylakse
Tromboseprofylakse gis i dag til de fleste som gjennomgår protesekirurgi i Norge. Bedre operasjonsteknikker og rask postoperativ mobilisering har gitt betydelig lavere tromboserisiko enn tidligere (3). Ved å se bort fra asymptomatiske tilfeller av dyp venetrombose påvist ved radiologisk screening faller forekomsten av postoperativ trombose ytterligere.
I arbeidet med retningslinjene har vi benyttet beste tilgjengelige dokumentasjon for å estimere utgangsrisikoen for trombose etter ortopedisk kirurgi. Resultater fra Leddproteseregistereret (3)samt nylig publiserte studier er konsistente og bekrefter at de fleste som gjennomgår protesekirurgi, har lav risiko for å utvikle trombose, selv uten tromboseprofylakse. Da enkelte vil ha en betydelig økt risiko for trombose grunnet pasientspesifikke faktorer, blir risikostratifisering avgjørende for å sikre pasientene trygg og effektiv tromboseprofylakse. Retningslinjene inneholder derfor differensierte anbefalinger og fordrer praksisendring.
For eksempel vil pasienter med høy tromboserisiko som gjennomgår ortopediske inngrep i underekstremitene kvalifisere for sterk anbefaling for tromboseprofylakse de første ti postoperative dagene, med en svak anbefaling for forlenget tromboseprofylakse i inntil 35 dager. Tilsvarende anbefalinger gjelder for alle pasienter med proksimale femurfrakturer uavhengig av tromboserisiko. For pasienter med lav tromboserisiko foreslår vi tromboseprofylakse kun de første ti dagene.
Apiksaban, rivaroksaban og dabigatran er i retningslinjene (1) sidestilt med lavmolekylært heparin som tromboseprofylakse, basert på en systematisk oversikt som viser tilsvarende relative effekter på trombose og blødninger(4).
Ikke-ortopedisk kirurgi
Anbefalingene for pasienter som gjennomgår generell kirurgi, gastrokirurgi, kolorektal kirurgi, bariatrisk kirurgi, urologisk kirurgi, gynekologisk kirurgi og karkirurgi er basert på risikostratifisering for postoperativ trombose (Caprini-skår) og klinisk relevante blødninger. Caprini-skåren er validert i en stor retrospektiv studie og utgjør så langt det beste verktøyet for å skille mellom ulike risikogrupper for trombose (5).
Retningslinjen gir således differensierte anbefalinger – fra sterke anbefalinger mot tromboseprofylakse for pasienter med svært lav tromboserisiko til sterke anbefalinger for tromboseprofylakse for dem med høy risiko. I tillegg gis det egne anbefalinger for øvrige kirurgiske inngrep, inkludert traume-, nevro- og thoraxkirurgi.
Perioperativ antikoagulasjonsbehandling
Anbefalingene vedrørende tidspunkt for å stoppe antikoagulasjonsbehandling preoperativt er strukturert etter type blodfortynnende middel (warfarin, platehemmer og hepariner) og type inngrep. Anbefalingene må ses i lys av manglende validerte verktøy for risikostratifisering og overveiende lav kvalitet på dokumentasjonen med hensyn til forventede effekter av behandlingen.
Eksempelvis gir retningslinjene differensierte anbefalinger vedrørende tilleggsbehandling (bridging therapy) med lavmolekylært heparin hos pasienter med henholdsvis lav, moderat og høy risiko for trombose. Retningslinjen inkorporerer også praktiske råd fra Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk for perioperativ håndtering av de nye perorale antikoagulasjonsmidlene (6).
