Morten Finckenhagen (f. 1955) er spesialist i allmennmedisin, overlege ved Statens legemiddelverk og praksiskonsulent ved Bærum sykehus. Han har vært prosjektleder ved utarbeidingen av sjekklisten.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Sigurd Hortemo (f. 1954) er spesialist i allmennmedisin og i samfunnsmedisin, overlege ved Statens legemiddelverk og er fastlege.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Steinar Madsen (f. 1956) er spesialist i indremedisin og i hjertesykdommer og medisinsk fagdirektør ved Statens legemiddelverk.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
I denne artikkelen argumenterer Finckenhagen, Hortemo og Madsen for betydningen av legemiddelgjennomgang (LMG) i klinisk praksis (1). De tar utgangspunkt i en liste over 14 «signallegemidler» som Statens legemiddelverk har utarbeidet, og presenterer LMG for en kvinnelig pasient i 80-årene. Vi deler forfatternes intensjoner om å styrke og systematisere arbeidet for optimal legemiddelbruk hos eldre pasienter. Imidlertid er vi kritiske til at LMG kan oppfattes som en teknisk «Quick fix».
Enten man bruker veldokumenterte verktøy slik som STOPP og START (2), eller en svært avkortet liste med «signallegemidler» (3), bør dette ikke skygge for individuell tilpassing av medikasjonen for den enkelte pasient. Pasienten må involveres når det gjelder planlegging og endringer i medisineringen og i oppfølgingen etter gjennomgang av legemidlene.
Vi har noen spørsmål til kasuistikken som er brukt i artikkelen som illustrerer dette: Simvastatin opprettholdes til tross for nylig gjennomgått håndleddsbrudd og usikker effekt i høy alder (4). Alendronat blir opprettholdt i hennes legemiddelliste. I hvor mange år har hun brukt bifosfonat? Bør hun ikke få kalsium og vitamin D også, eller istedenfor? Diazepam og zopiklon blir erstattet med oksazepam til kvelden. Alle benzodiazepiner er assosiert med økt risiko for hoftebrudd (5). Hydroklortiazid 25 mg blir seponert pga tendens til hypokalemi. Har hun hypokalemi? Er det ikke mer nærliggende å redusere dosen og opprettholde en medikasjon med godt dokumentert effekt på benkvalitet og harde endepunkter (6, 7)?
Legemiddelgjennomgang er et fagfelt der forskningsbasert kunnskap implementeres i klinisk praksis. Legens hovedanliggende bør imidlertid være å skreddersy behandlingen til den enkelte pasient på grunnlag av samvittighetsfull utredning, dialog og monitorering. Hvis det er det farmakologiske «blikket» som blir dominerende, er vi som klinikere redde for at dette kan bli en enøyd øvelse med tvilsom nytteverdi for pasienter.
Litteratur
1. Finckenhagen M, Hortemo S, Madsen S. Legemiddelgjennomgang - viktig tiltak for bedre behandling Tidsskr Nor Laegeforen 2014;134:1454-5.
2. Gallagher P, Ryan C, Byrne S et al. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46:72-83.
3. Sjekkliste for legemiddelgjennomgang. Statens legemiddelverk. www.legemiddelverket.no/Bruk_og_raad/Raad_til_helsepersonell/Legemiddelgjennomgang/Sider/default.aspx (11.11.14)
4. Mills EJ, Wu P, Chong G, Ghement I, Singh S, Akl EA, Eyawo O, Guyatt G,Berwanger O, Briel M. Efficacy and safety of statin treatment for cardiovascular disease: a network meta-analysis of 170,255 patients from 76 randomized trials. QJM 2011; 104: 109-124.
5. Bakken MS, Engeland A, Engesæter LB, Ranhoff AH, Hunskaar S, Ruths S. Risk of hip fracture among older people using anxiolytic and hypnotic drugs: a nationwide prospective cohort study. Eur J Clin Pharmacol 2014;70:873-880.
6. Aung K, Htay T. Thiazide diuretics and the risk of hip fracture. Cochrane Database Syst Rev. 2011
7. Nasjonal faglig retningslinje for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Helsedirektoratet 2009. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-individuell-primerforebygging-av-hjerte-og-karsykdommer/Sider/default.aspx (11.11.14)
Madsen og kollegaer svarer:
Vi setter pris på Melands og Ruths kommentar til vår artikkel «Legemiddelgjennomgang - viktig tiltak for bedre behandling» (1), et tema som fortjener stor oppmerksomhet. Derimot er vi forundret over at de oppfatter «Sjekkliste for legemiddelgjennomgang» som oppfordring til «en teknisk Quick-fix» som bidrar til en «enøyd øvelse» med tvilsom nytteverdi.
Fastlegen representerer personlig forpliktelse og kontinuitet i helsevesenet. Vi tror ikke at legemiddelgjennomgang vil føre til at fastlegene mister sine pasientsentrerte holdninger og arbeidsmetoder, snarere tvert i mot. Forskning viser at fastlegene har problemer med å etterleve nasjonale, kunnskapsbaserte retningslinjer (2). Forskning som ikke brukes i praksis, er i realiteten «død kunnskap». Bruk av sjekklister har vist seg svært effektivt i mange sammenhenger, også i helsevesenet (3). Erfaringer fra Pasientsikkerhetsprogrammet viser at eksisterende veiledere i legemiddelgjennomgang (4,5) er vanskelige å bruke i praksis, og det er utviklet lokale sjekklister for å bøte på dette. Problemet med START/STOPP kriteriene (6) og NorGeP kriteriene (7) er at de ikke har vært revidert på lenge. Interaksjoner er for eksempel integrert i fastlegenes journalsystemer og derfor overflødig (8).
Melands og Ruths kommentarer til eksempelet vårt viser at det ofte ikke finnes noen entydig fasit. Det er mange ganger rom for tverrfaglige vurderinger som kan involvere farmasøyt og sykepleier. I sjekklisten har vi lagt særlig vekt på at det skal tas hensyn til pasientens tilstand, livssituasjon og personlige ønsker.
Sjekklisten er ment å være en døråpner til legemiddelgjennomgang for studenter, turnusleger, fastleger og sykehjemsleger. Travle sykehusleger vil også kunne ha nytte av sjekklisten. Leger som ønsker mer kunnskap kan fordype seg i spennende faglitteratur og forskning.
Mottakelsen av listen har vært overveldende. På tre måneder har vi delt ut over 5000 eksemplarer. Etterspørselen etter kurs og foredrag er større enn vi kan overkomme. Vi har fått henvendelser fra akademiske fagmiljøer som vurderer å bruke sjekklisten i forskning. Slik vi ser det har legemiddelgjennomgang gjennom sjekklisten og den nye taksten fått et lenge etterlengtet løft i Norge - til beste for pasientene våre.
Litteratur
1. Finckenhagen M, Hortemo S, Madsen S. Legemiddelgjennomgang - viktig tiltak for bedre behandling. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1454 - 5
2. Austad B. Nasjonale retningslinjer i allmennpraksis - for mye av det gode? Utposten 2014; 43(2): 20-21. www.utposten-stiftelsen.no/Portals/14/2014Utposten/UP2_14/20_21_nasj%20retningslinjer_UP_2_14w.pdf (29.11.2014)
3. Haugen AS, Søfteland E, Almeland SK et al. Effect of the World Health Organization checklist
on patient outcomes A stepped wedge cluster randomized controlled trial. Ann Surg 2014;00:1-84.
4. Helsedirektoratet. Veileder om legemiddelgjennomganger. www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/veileder-om-legemiddelgjennomganger/Sider/default.aspx (29.11.2014)
5. Norsk legemiddelhåndbok. G24 Legemiddelgjennomgang (LMG).
www. legemiddelhandboka.no/Generelle/311096 (29.11.2014)
6. Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. START- og STOPP-kriteriene www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/no/I+trygge+hender/Innsatsomr%C3%A5der/_attachment/929?_ts=13640005354 (29.11.2014)
7. Universitetet i Oslo. “The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria…" www.med.uio.no/helsam/forskning/prosjekter/legemidler-eldre-ktv/norgep_kriterieliste_norsk.pdf (29.11.2014)
8. Interaksjoner.no. Interaksjonsdatabase for norske klinikere. www.interaksjoner.no (29.11.2014)
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer