Kristin Haugen Gladsø (f. 1988) er turnuslegevikar ved Sykehuset Østfold.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer
Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet
og
Avdeling for klinisk farmakologi
St. Olavs hospital
Hedda Rosland Garberg (f. 1986) er turnuslege ved Sykehuset Østfold.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer
Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet
og
Avdeling for klinisk farmakologi
St. Olavs hospital
Olav Spigset (f. 1963) er spesialist i klinisk farmakologi, overlege og professor.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer
Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet
og
Avdeling for klinisk farmakologi
St. Olavs hospital
Lars Slørdal (f. 1955)er spesialist i klinisk farmakologi, professor og overlege.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: lars.slordal@ntnu.no
Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer
Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet
og
Avdeling for klinisk farmakologi
St. Olavs hospital
Originalartikkelen «Skriftlig legemiddelreklame - fremdeles ikke til å stole på?» (1) og boken Aging Bones (2) har i prinsippet samme budskap, nemlig at legemiddelindustrien feilinformerer. Jeg har anmeldt boken i Tidsskriftet (3), og påpekt at boken ikke er objektiv. Jeg mener at det samme gjelder for originalartikkelen (1). Min bakgrunn for å mene noe om dette er et blant annet et vel 20 år langt samarbeide med legemiddelindustrien, hovedsakelig som utprøver (principal investigator) i fase III utprøvninger av bruddforebyggende medikamenter. Jeg deltar i utarbeidelse av sluttrapporter fra studiene.
Budskapet i originalartikkelen var at vel halvparten av påstandene i reklamen var korrekte og klinisk relevante. Denne påstanden kan fortolkes som at nær halvparten av påstandene er feilaktige. De faktiske funn var: Andelen korrekte påstander vurdert som relevante var 56 %. Ytterligere 14 % var korrekte, men vurdert til ikke å ha klinisk relevans. Andelen korrekte opplysninger var altså minst 70 %. Om 14 % manglet klinisk relevans kan diskuteres. Som nylig diskutert i Tidsskriftet, må vi ofte ty til ekspertbaserte vurderinger (4). Til det trenger vi også de «ikke-harde» endepunktene. Slik sett vil jeg mene at disse 14 % mest sannsynlig også er relevante. Da gjenstår altså 30 % av opplysninger som enten kan være feilaktige eller irrelevante. Det burde de to sisteforfatterne ha kompetanse til å si noe om.
Neste poenget i artikkelen, så vel som i boken, er opplysningen om at legemiddelindustrien betaler for utprøvningene av medikamentene. Underliggende menes at industrien kan påvirke resultatene, som derfor ikke kan stoles på. Slik jeg kjenner praksis og retningslinjer for de medikamentutprøvninger som har vært utført de siste årene, er muligheten for en slik manipulering liten. Som utprøver får man full informasjon om de relevante forhold, og vi får regelmessige rapporter om alle negative hendelser. Det er kompetente medisinske fagpersoner samt en gruppe utprøvere som er ansvarlig for de endelige rapportene. Slik jeg kjenner denne prosessen, må skylden legges på oss fagpersoner hvis rapportene er feilaktige, villedende eller har utelatt negative funn.
En nylig publisert artikkel konkluderer forøvrig med likhet i resultatene i arbeider sponset av legemiddelindustrien og arbeider betalt av uavhengige institusjoner (5).
Litteratur
1: Gladsø KH, Garberg HR, Spigset O et al. Skriftlig legemiddelreklame - fremdeles ikke til å stole på? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 1563-8.
2: Grob GN. Aging Bones. The Johns Hopkins University Press, 2014.
3: Høiseth A. Historie eller historieforvrengning. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:2309.
4: Hjelmesæth J. Randomiserte studier - nyttig for hvem? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1819
5: Naci H, Dias S, Ades AE. Industry sponsorship bias in research findings: a network meta-analysis of LDL cholesterol reduction in randomised trial of statins. BMJ. 2014 Oct 3,349: g5741.
Forfatterne svarer:
Vi takker Arne Høiseth for kommentarene til vår artikkel om legemiddelreklame (1). Slik vi leser og oppfatter første avsnitt i Høiseths innlegg, begrunner han det han oppfatter som manglende objektivitet fra vår side med egne erfaringer fra mange års samarbeid med farmasøytisk industri. Argumentet er selsomt.
I metodedelen i artikkelen vår (1) redegjør vi for hvordan påstandene i den innsamlede skriftlige reklamen ble vurdert opp mot reklameforskriften (2), som blant annet presiserer at «reklame for legemidler skal være nøktern og saklig.» Man kan naturligvis ha forskjellige meninger om hvorvidt endringer i pseudoendepunkter (laboratorieverdier m.m.) i fravær av data om sykelighet/dødelighet, minimale forskjeller (P<0,05, men ingen klinisk relevant forskjell) eller farmakokinetiske kuriosa er interessante eller ikke, men den slags gir oss definitivt ikke et nøkternt og saklig bilde av et legemiddels yteevne. Vi fastholder at kun 56% av påstandene som inngikk i vårt materiale var relevante og korrekte i henhold til reklameforskriften, og minner om at noe av reklamen som fikk passere var tvilsom (1).
Når det gjelder spørsmålet om hvorvidt aktører med interessekonflikter i form av bindinger til farmasøytisk industri tilfører kunnskapstilfanget slagsider, kan vi informere Høiseth om at det finnes en omfattende og entydig forskningslitteratur, inklusive tre kvantitative analyser, om emnet. Resultatene tilsier at interessekonflikter i form av industrirelasjoner øker sannsynligheten for konklusjoner i favør av sponsor med en odds ratio fra 2,67 til 4,05 (3-5). Mye av dette er også tidligere omtalt i Tidsskriftet (6). Motsvarende finnes det ingen forskning som kan tas til inntekt for at nærvær av slike interessekonflikter øker vår kollektive innsikt. Dette viser – i motsetning til hva Høiseth synes å hevde – at vi her ikke har å gjøre med enkeltindivider som trår feil; dette er systemsvikt. Det skjer også positive ting på feltet; redaksjonen i BMJ har for eksempel nettopp bestemt at fagfolk med industritilknytning heretter skal utelukkes fra deltakelse i arbeid med artikler som omhandler utdanningsrelaterte spørsmål, inklusive ledere og oversiktsartikler om klinisk praksis (7). På høy tid, mener vi.
Litteratur
1. Gladsø KH, Garberg HR, Spigset O et al. Skriftlig legemiddelreklame – fremdeles ikke til å stole på? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 1563-8.
2. Legemiddelforskriften. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2009. www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20091218 – 1839.html (5.3.2013).
3. Bekelman JE, Li Y, Gross CP. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review. JAMA 2003; 289: 454 – 65.
4. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ 2003; 326: 1167 – 70.
5. Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12; 12: MR000033.
6. Slørdal L, Eggen AE, Rygnestad T. Interessekonflikter – en kunnskapsbasert tilnærming. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132:1358 – 60.
7. Chew M, Brizzell C, Addasi K et al. Medical journals and industry ties. Zero tolerance on education articles with financial links to industry. BMJ 2014; 349: g7197.
Lars Slørdal og medarbeideres artikkel om påstander i legemiddelreklame (1) er ikke objektiv fordi det er en manglende sammenheng mellom resultatene og det «budskapet» som formidles (2). Forfatterne påstår at bare primære endepunkter (sykelighet/dødelighet) skal formidles i reklamen (3). Legemiddeldirektivet påpeker tvert imot at utsagn kan gis, dersom disse supplerer, bekrefter eller presiserer de primære opplysningene gitt i preparatomtalen (SPC) (4). Steinar Madsen og Bente Jerkø påpeker i en kommentarartikkel i Tidsskriftet at deres vurdering av muntlig legemiddelreklame er i overensstemmelse med Slørdal og medarbeideres funn (5). Har de lest artikkelen og vurdert den i henhold til Legemiddelverkets direktiv?
Det finnes en omfattende og entydig forskningslitteratur som tilsier at interessekonflikter i form av industrirelasjoner øker sannsynligheten for konklusjoner i favør av sponsor (3). Dette åpner for mange teorier. Fremfor alt mener jeg funnet kan være forenelig med at de som har nøye kunnskap om et medikament, fra basalforskningen til den kliniske utprøvningen, er best skikket til å vurdere medikamentets nytte.
Jeg frykter for at innholdet i artikkelen til Slørdal og medarbeidere er preget av en holdning hvor en på et generelt grunnlag bidrar til å så tvil om forskning gjennomført i regi av eller i samarbeid med legemiddelindustrien. Problemstillingen er allerede godt beskrevet (6): «.. the conflict of interest (COI) .. movement’s instigators have produced no solid evidence of harm commensurate with their extravagant allegations. … they have diverted resources away from more worthwhile pursuits, such as basic and applied medical research, clinical care and medical education towards onerous compliance exercises and obtrusive laws. .., they have made it respectable to ignore the epistemological foundations of medical science, diverting attention away from the scientific merit of the information presented and focusing it instead on the identity and motives of those who present the information.»
At noen tidsskrifter, som the British Medical Journal, ikke vil lytte til kommentarer fra personer med tilknytning til noen av medisinens viktigste forskningsinstitusjoner, fremmer neppe kvalitet. Vil ikke slike regler være i strid med ytringsfrihet?
Litteratur
1. Gladsø KH, Garberg HR, Spigset O et al. Skriftlig legemiddelreklame-fremdeles ikke til å stole på? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 1563 - 8.
2. Høiseth A. RE: Skriftlig legemiddelreklame - fremdeles ikke til å stole på? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:212.
3. Slørdal L, Spigset O, Garberg HR et al. L. Slørdal og medarbeidere svarer: Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 212-3.
4. Statens legemiddelverk. Legemiddelreklame skal utformes i samsvar med godkjent preparatomtale (SPC). http://www.legemiddelverket.no/Godkjenning_og_regelverk/reklame/reklamesamsvarspc/Sider/default.aspx (22.02.15)
5. Madsen S, Jerkø B. Sviktende kvalitet på muntlig legemiddelreklame. Tidsskr nor legeforen 2015; 135: 110-1.
6. Barton D, Stossel T, Stell L. After 20 years, industry critics bury skeptics, despite empirical vacuum. Int J Clin Pract. Jun;e 2014 Jun;68(6):666-73..
L. Slørdal og medarbeidere svarer:
Vi skal spare så vel Arne Høiseth som Tidsskriftets øvrige lesere for imøtegåelser av alle de momenter førstnevnte tar til torgs i sitt innlegg, men kommer ikke utenom noen presiseringer:
Vi har aldri hevdet at «bare primære endepunkter (sykelighet/dødelighet) skal formidles i reklamen», men har vist til legemiddelforskriftens krav om at reklamen skal være nøktern, saklig og ikke gi et overdrevet bilde av et legemiddels medisinske verdi (1). Vi forstår, som allerede nevnt i vårt forrige svar til Høiseth (2), at meningene om hva som er nøkternt og saklig kan divergere, men fastholder våre funn – slik vi også fastholder at resultater og konklusjon i artikkelen vår (3) samsvarer.
Vi har ingen problemer med å være enig med Høiseth i at «de som har nøye kunnskap om et medikament (…..) er best skikket til å vurdere medikamentets nytte». Hvordan dette utsagnet kan presenteres som utledet fra det vi vet om effekten av interessekonflikter, går over vår forstand.
Vårt fokus var legemiddelindustriens skriftlige reklamemateriell, og ikke «forskning gjennomført i regi av eller samarbeid med legemiddelindustrien». Hvis Høiseth med bruk av sitatet fra Barton et al. (4) vil mene at vi er en del av en interessekonfliktbevegelse som avleder ressurser fra forskning, pasientbehandling og utdanning og ignorerer framskritt og vitenskapelig informasjon, skal vi ha rygg til å bære en slik karakteristikk. Men da må vi også be om forståelse for at dette er et debattnivå vi ikke ønsker å ferdes på.
Redaksjonen i BMJ har ikke bestemt seg for å innskrenke aktiviteten i tidsskriftets spalter for «personer med tilknytning til noen av medisinens viktigste forskningsinstitusjoner», men for individer med interessekonflikter i form av bindinger til kommersielle interessenter (5). Vi begriper ikke hvordan dette kan være «i strid med ytringsfrihet». Når ble kjøp av innflytelse en menneskerett?
Litteratur
1. Legemiddelforskriften. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2009. www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20091218 – 1839.html (5.3.2013).
2. Slørdal L, Spigset O, Garberg HR et al. L. Slørdal og medarbeidere svarer. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 212-3.
3. Gladsø KH, Garberg HR, Spigset O et al. Skriftlig legemiddelreklame - fremdeles ikke til å stole på? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 1563 - 8.
4. Barton D, Stossel T, Stell L. After 20 years, industry critics bury skeptics, despite empirical vacuum. Int J Clin Pract 2014; 68: 666-73.
5. Chew M, Brizzell C, Addasi K et al. Medical journals and industry ties. Zero tolerance on education articles with financial links to industry. BMJ 2014; 349: g7197.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer