En kvinne i 40-årene med en fra tidligere kjent metastasert rectumcancer ble innlagt etter en kortvarig episode med bevissthetsforstyrrelse og kramper. Funn og symptomer som ikke kunne forklares av hennes grunnsykdom, gjorde at vi måtte tenke i nye baner.
Kvinnen, med kjent rectumcancer med spredning, ble innlagt etter en kortvarig episode med bevissthetstap, rykninger i begge bein og fråding fra munnen. Ektemannen observerte episoden og kontaktet AMK-sentralen. Han kjente ikke puls og utførte hjerte-lunge-redning i 20 – 30 sekunder før pasienten våknet til. Da ambulansen kom etter fem minutter, var pasienten våken og orientert. Hun hadde normal puls, normalt blodtrykk og normal respirasjon.
Fem måneder tidligere hadde biopsier av en polypøs tumor i rectum og videre utredning vist aggressivt infiltrerende adenokarsinom med metastaser til lever, lunge og eggstokker. Kurativ behandling var ikke mulig, og hun var blitt henvist til palliativ behandling.
Ambulansepersonellet antok at pasienten hadde hatt et krampeanfall og mistenkte at kreftsykdommen var årsak.
Ved ankomst sykehuset hadde hun blodtrykk på 120/86 mm Hg, regelmessig puls på 80 slag/min, temperatur 37,2 °C og en respirasjonsfrekvens på 20. Oksygenmetningen var 98 % på romluft. Hun hadde ikke tungebitt og heller ikke ufrivillig avgang av urin eller avføring. Ved undersøkelse var den kliniske status upåfallende, uten nevrologiske utfall.
Blodprøver viste en Hb-verdi på 10,2 g/100 ml (13,4 – 17,0 g/100 ml), kalium 2,8 mmol/l (3,5 – 5,0 mmol/l), natrium 134 mmol/l (137 – 145 mmol/l) og s-klorid 93 (97 – 107), CRP 9 mg/l (< 10 mg/l), leukocytter 9,4 · 10⁹/l (3,5 – 11,0 · 10⁹/l), kreatinin 53 μmol/l (45 – 90 μmol/l), ALAT 73 u/l (< 35 u/l), ASAT 98 (< 35) og gamma-GT 193- (< 75). Det ble også tatt arteriell blodgass, som viste pH 7,44 (7,37 – 7,45), pCO₂ 4,1 kPa (4,3 – 5,7 kPa), pO₂ 13,0 kPa (> 10 kPa), HCO₃ – 20 mmol/l (22 – 27 mmol/l) og baseunderskudd – 3 mmol/l (–3–+2 mmol/l).
EKG-undersøkelse viste sinusrytme med forlenget frekvenskorrigert QT-tid (QTc-tid) på 596 millisekunder (ms), uten andre forandringer. Det var ingen U-bølger som ved hypokalemi (fig 1).
Figur 1 EKG-undersøkelse ved innkomst (50 mm/s)
Man tolket pasientens episode med bevissthetstap og kramper som et førstegangs generalisert tonisk-klonisk anfall. Rectumcancer metastaserer hyppigst til lunger, lever og peritoneum, noe sjeldnere til skjelett, hjerne, binyrer og nyrer (1). Krampeanfall er en vanlig komplikasjon til primære og metastastiske hjernesvulster (2), og man mistenkte dette som årsak. Magnetisk resonanstomografi (MR) uten og med kontrast for å avdekke og kartlegge metastaser til hjernen ble planlagt til dagen etter.
Pasienten hadde aldri hatt hjertesykdom, bevissthetsforstyrrelser eller krampeanfall tidligere. Lang QT-tid-syndrom er forbundet med medfødt døvhet, men pasienten hadde normal hørsel. Hun brukte ingen medikamenter fast. Det ble gjort transtorakal ekkokardiografi, som var normal.
Siden hypokalemi kan forlenge QT-tiden, ble det besluttet å gi kalium. Pasienten ble overvåket med telemetri. Hun fikk intravenøs behandling med 1 000 ml NaCl tilsatt 40 mmol kaliumklorid. 12 timer senere var kaliumverdien steget til 3,3 mmol/l. Kontroll-EKG viste fortsatt forlenget QTc-tid på 596 ms. Vi vurderte da andre årsaker til den lange QT-tiden enn hypokalemi.
I løpet av det første innleggelsesdøgnet opplyste pasienten at hun tidligere hadde sagt nei takk til tilbudet om palliativ kjemoterapi for den metastaserte rectumkreften. Hun hadde oppsøkt en alternativbehandler, som tilbød «high pH cancer therapy». Pasienten fortalte at behandlingen var basert på inntak av cesium.
Hun skulle løse opp 60 g cesiumkarbonat i 1 l vann og innta 150 ml av denne blandingen daglig. I tillegg skulle hun bruke et mineraltilskudd ved navn «Quentin marin isotonic» og kun spise rå grønnsaker. Hun hadde startet denne behandlingen omtrent 11 dager før innleggelsen og hadde inntatt totalt ca. 100 g cesium. Hun hadde stoppet behandlingen i ett døgn på grunn av magesmerter. I tillegg hadde hun hatt parestesier i leppene og periodevise kramper i beina.
Vi søkte nå etter tilgjengelig litteratur om cesium i medisinske databaser og fant pasientens symptomer og funn beskrevet i en artikkel som det var referert til i UpToDate (3). Pasientens tilstand ble nå oppfattet som cesiumforgiftning med forlenget QT-tid, hjertearytmi, blodtrykksfall og bevissthetstap med krampeanfall. Cesiuminntaket ble stoppet. Vi satte også i gang behandling med magnesiumsulfat som arytmiprofylakse.
Pasientens kaliumverdi lå under 4,0 mmol/l i flere dager etter innleggelsen, til tross for intravenøs behandling med kaliumklorid i en døgndose på 40 – 80 mmol. Behandlingsmålet var et s-kaliumnivå på mellom 4,5 mmol/l og 5 mmol/l. Etter ti dagers behandling hadde QTc-tiden gått ned til 456 ms og s-kalium var 4 mmol/l.
Telemetri viste ingen ventrikulære arytmier under oppholdet. MR caput, tatt dagen etter innleggelsen, viste ikke tegn til hjernemetastaser. Genetisk testing påviste ingen av de vanligste mutasjonene forbundet med syndromer med lang QT-tid. Etter 60 dager var QTc-tiden 413 ms (fig 2, fig 3) og s-kalium 3,5 mmol/l.
Figur 2 EKG-undersøkelse 60 dager etter seponering av cesium (50 mm/s)
Figur 3 Pasientens QTc-tid frem til åtte uker etter seponering av cesium
Pasienten ble rådet til å ta ny kontakt med kreftavdelingen for å få lindrende behandling. 11 måneder senere hadde hun god respons på palliativ kjemoterapi, med regresjon av metastasene.
Diskusjon
QT-tiden på EKG omfatter depolarisering, platåfase og repolarisering av det kardiale aksjonspotensialet. Forlenget QT-tid skyldes som oftest forsinket repolarisering. Normalverdier for QTc-tid er ≤ 450 ms hos menn og ≤ 460 ms hos kvinner (4).
Forlenget QT-tid kan ha mange årsaker. Det er vanlig å skille mellom medfødt og ervervet lang QT-tid. Minst 12 gener med hundrevis av ulike mutasjoner er påvist å endre proteiner av betydning for både kalium- og natriumkanaler i hjertecellene. Arvegangen kan være både autosomalt dominant og recessiv (5). Personer med slike mutasjoner er ofte følsomme for medikamenter som forlenger QT-tiden.
Medikamenter er den hyppigste årsak til ervervet QT-tid-forlengelse. Ved QTc-tid > 500 ms øker risikoen for arytmi, og medikamenter som øker QT-tiden må seponeres (6). Mer en 50 ulike medikamenter, mange i vanlig bruk, forlenger QT-tiden, også hos normale (7, 8). Ved samtidig hypokalemi vil risikoen for arytmi øke. Hypokalemi hos pasienter med anoreksi kan gi livstruende forlengelse av QT-tiden (9).
Forlenget QT-tid øker risikoen for torsades de pointes-takykardi, en ventrikkeltakykardi med varierende amplitude som kan gå over i ventrikkelflimmer og føre til døden. Ventrikkeltakykardi fører til dårligere sirkulasjon og redusert oksygentilførsel til hjernen. Cerebral anoksi kan gi kortvarige tonisk-kloniske kramper. Krampene kan være vanskelig å skille fra epilepsi, men har altså ulik årsak (10).
Cesium er et alkalisk metall i gruppe 1A i det periodiske system. Det har liknende kjemiske egenskaper som kalium, natrium og litium. Stabilt cesium (Cs133) finnes i ulike bergarter (3). Den radioaktive isotopen Cs137, som blant annet brukes i brakyterapi, en spesialvariant av strålebehandling for maligne sykdommer, var ikke den cesiumformen som ble inntatt av vår pasient.
Interessen for cesiumsalter som et antineoplastisk middel startet i 1980-årene, da man observerte lav forekomst av kreft i befolkninger fra områder hvor det var en høy konsentrasjon av alkaliske metaller i jordsmonnet, særlig cesium, rubidium og kalium.
Tanken bak cesiumbehandling ble beskrevet i 1984 av Brewer (11). Massespektrografiske studier og isotopstudier av kalium, rubidium og spesielt cesium skal ifølge Brewer ha vist opptak i kreftceller. Opptaket av cesium skal angivelig ha økt pH-verdien i kreftcellen til 8-tallet og stanset mitosen. I 1984 beskrev Sartori 50 kreftpasienter med angivelig god femårsoverlevelse etter behandling med cesiumklorid (12). Studien er senere kritisert for alvorlige mangler – den var ukontrollert, retrospektiv og hadde svært sannsynlig et skjevt utvalg. Den kunne derfor ikke støtte bruk av cesium til mennesker (13).
Peroral behandling med cesiumsalt er heller ikke senere vitenskapelig dokumentert som virksom kreftbehandling, og den amerikanske kreftforeningen advarer mot det (14). På tross av dette anbefales cesiumbehandling i alternativmedisinske miljøer.
Nesten alt peroralt cesiumsalt absorberes og akkumuleres i nyrer, muskler, lever og erytrocytter. Cesium elimineres primært gjennom nyrene. Halveringstiden er svært lang – 45 – 147 dager. Det kan derfor ta flere måneder før bivirkninger i form av ventrikkeltakykardi opptrer (15). Andre bivirkninger er mageplager, orale parestesier, hypotensjon og synkope (3). Cesiumsalt gir hypokalemi og hypomagnesemi pga. forstyrret reabsorpsjon i nyretubuli.
Cesium er blitt brukt til å indusere torsades de pointes-liknende ventrikkeltakykardi i forsøksdyr (16). Stoffet blokkerer kaliumkanaler, særlig «inward rectifier»-kaliumkanaler i hjerteceller (3). Blokaden gir forsinket repolarisering og forlenget QT-tid. Tidlige etterdepolariseringer kan i dette tilfellet gi ventrikkeltakykardi. Hypokalemi vil øke denne risikoen.
Ifølge Naranjos algoritme for vurdering av mistenkte legemiddelbivirkninger skåret vår pasient 8 poeng av 9 mulige – og cesium må klassifiseres som «sannsynlig» årsak (17).
I en oversiktsartikkel fra 2013 hevdes det at det bare er publisert ti rapporter om torsades de pointes-liknende ventrikkeltakykardi på grunn av cesiumbehandling mot kreft (18). En sykehistorie fra Canada er svært lik vår (13). Vi rapporterer så vidt vi vet det første tilfellet i Norge. Denne historien viser at alternativbehandling kan ha alvorlige bivirkninger.
