Kommunikasjon om spiseforstyrrelses-symptomer på allmennlegekontoret

Materiale og metode

Studien ble utført ved to voksenavdelinger: Spiseforstyrrelsespoliklinikken, Seksjon for personlighetspsykiatri, Oslo universitetssykehus, og Regionalt senter for spiseforstyrrelser, Nordlandssykehuset i Bodø (døgnenhet og poliklinikk). Nesten samtlige pasienter som behandles ved disse avdelingene, har en av følgende diagnoser (ICD-10): F.50.0 anorexia nervosa, F.50.1 atypisk anorexia nervosa, F.50.2 bulimia nervosa eller F.50.3 atypisk bulimia nervosa.

Pasienter over 18 år ble ved behandlingsstart bedt om å besvare anonymt et spørreskjema om bruk av og erfaring med allmennlegen. Datainnsamlingsperioden var fra 1. august 2009 (1. januar 2010 for Bodø) til 30. juni 2011. Fem pasienter som var henvist av forfatterne, ble av habilitetsgrunner ikke inkludert.

Spørreskjemaet utviklet vi på bakgrunn av klinisk erfaring fra allmennlegekontor og spesialenhet. Det ble testet ut på 45 pasienter i en pilotundersøkelse ved Spiseforstyrrelsespoliklinikken i Oslo i 2008. Spørsmålene ble redigert i tråd med erfaringene fra denne.

Skjemaet inneholdt totalt 99 spørsmål. 54 var knyttet til tilstedeværelse av spiseforstyrrelsessymptomene og plagene som spiseforstyrrelsen kunne føre med seg og kommunikasjonen med allmennlegen om dette samt om forebygging av komplikasjoner. Eksempler: «Har du begrenset matinntaket betydelig i den hensikt å gå ned i vekt i løpet av sykdomsperioden?» og «Har du i løpet av sykdomsperioden din hatt vedvarende problemer med noen av følgende kroppslige symptomer (mage- og fordøyelsesplager, konsentrasjonsproblemer, muskelsmerter, gjentatte og uttalte plager med hodepine, søvnproblemer, manglende menstruasjon/endringer av menstruasjonen, slapphet og/eller slitenhet, svimmelhet og/eller besvimelse og hevelser i kroppen)?». Her var det kun ja/nei-alternativer. Spørreskjemaet er publisert i sin helhet i et appendiks til vår andre artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (12).

Da vi ønsket å finne pasienter som hadde mer enn enkeltstående konsultasjoner med ulike allmennleger, innførte vi definisjonen om en egen allmennlege som ble kalt «legen din» ut fra om pasientene svarte ja på følgende spørsmål: «Har du per i dag én bestemt allmennlege som du har sett mer enn tre ganger og som du oftest benytter ved behov for legetjenester?»

Data er analysert ved hjelp av khikvadrattest, Fischers eksakte test og enveis ANOVA-test med SPSS versjon 20.

Skriftlig samtykke ble innhentet fra deltakerne. Undersøkelsen ble godkjent av regional etisk komité.

Resultater

Svarprosent

I alt startet 140 pasienter i behandling ved de to spesialenhetene under studieperioden (fig 1). Åtte fikk ikke skjemaet grunnet forglemmelse eller fordi de var for syke. Én reserverte seg og fem pasienter ble ikke inkludert fordi førsteforfatter hadde henvist dem. 126 mottok skjemaet og 114 (90 %) svarte. 76 pasienter (67 %) startet i poliklinisk behandling i Oslo og 38 (33 %) i Bodø (derav 20 innlagte).

Figur 1  Oversikt over de 140 pasientene som startet behandling i perioden

Diskusjon

Majoriteten av pasientene hadde det siste året hatt et restriktivt matinntak og oppkastepisoder – uavhengig av kroppsvekt. Funnet gjenkjennes fra klinikken, der man ser at også de normalvektige pasientene tillater seg for lite mat, utenom i de periodene der de spiser og kaster opp. Energien i maten som absorberes under oppkastepisodene, kan være så vesentlig at den kan kompensere for det ellers begrensede matinntaket pasienten har (13). Vekten kan følgelig være på et normalt nivå. Matsuget og sulten som oppstår grunnet det sparsomme matinntaket skaper en trigger for episoder med (over)spising etterfulgt av oppkast. En viktig endring vil være å øke inntaket av mat for deretter å klare å redusere eller unngå episoder med (over)spising og oppkast. Dette trenger dermed ikke føre til at pasienten går opp i vekt. Nettopp denne sammenhengen erfares å være fremmed og skaper utrygghet.

Det er urovekkende at to av fem pasienter uten alvorlig undervekt ikke har snakket om sitt lave matinntak med allmennlegen. Vi tolker det som at allmennlegen i større grad konkret bør spørre hva pasienten faktisk spiser. Deretter bør dette sammenliknes med hva kroppen forbruker, sett i lys av aktivitetsnivået. Hvis pasienten trenger å gå opp i vekt, må det klargjøres hvor mye ekstra mat som faktisk skal til for at vekten skal øke. Erfaringsmessig bør veiing under tryggest mulige omgivelser særlig skje i den perioden pasienten tør å endre inntaket. Vår erfaring er at veiingen kan være til hjelp for å redusere fantasiene eller opplevelsen av at kroppsvekten endrer seg mer enn det den faktisk gjør.

Under halvparten av pasientene hadde snakket med allmennlegen sin om overtrening og overspising. Hver tredje forteller om bruk av avføringsmidler, ingen om vanndrivende eller vektreduserende midler. I klinikken observerer vi at de nevnte midlene ofte brukes i langt høyere doser enn anbefalte døgndoser for dem som er i behov av midlene grunnet ulike sykdommer.

Konsekvensen av at det ikke blir snakket om alle spiseforstyrrelsessymptomene, kan gi allmennlegen et mangelfullt grunnlag for å vurdere årsaken til plager pasientene kommer med, hvilke kliniske prøver som skal tas, hvor hyppig de kliniske undersøkelsene bør gjentas og tiltak som bør iverksettes.

I denne studien har vel halvparten av pasientene snakket om sammenhengen mellom spiseforstyrrelsen og plagene de har. Dette er en overraskende høy andel. Andre studier viser at pasientene går til allmennlegen med tilsvarende plager som ikke settes i sammenheng med spiseforstyrrelsen (9 – 11). Denne forskjellen skyldes sannsynligvis at alle pasientene som er beskrevet i denne artikkelen, har en allmennlege som allerede vet om spiseforstyrrelsen, i tillegg til at pasienten og allmennlegen faktisk snakker om sykdommen. Således har disse pasientene og legene lagt grunnlaget for å kunne gjennomføre en respektfull samtale om de kroppslige sidene ved sykdommen. Pasientenes klare utsagn om at allmennlegen må spørre direkte om hvert enkelt spiseforstyrrelsessymptom for at disse skal kunne avdekkes, blir derfor et konkret råd til allmennlegene. Rådet kan forhåpentligvis også bidra til at andre pasienter og deres allmennleger tidligere blir klar over at pasienten lider av en spiseforstyrrelse.

Halvparten av pasientene er ikke veid hos allmennlegen. Det er gjenkjennbart fra klinikken at pasientene kan vegre seg for å bli veid. De alvorlig undervektige var imidlertid som oftest blitt veid. Alvorlig undervekt synes å være et tegn som gir både pasient og allmennlege en visshet om at veiing må gjennomføres.

Det er to grunner til at også de uten alvorlig undervekt bør veies: Det er for å oppdage vektnedgang tidlig og for å gjøre pasienten trygg på at vekten sjelden endres så radikalt som vedkommende innbiller seg når spiseforstyrrelsessymptomene reduseres. Pasientene veies i større grad hvis de opplever støtte eller er tilfredse med allmennlegen. Dette tyder på at veiing er lettere å få til hvis det blir etablert et tillitsforhold mellom pasienten og allmennlegen.

Studien avdekker at det er lite oppmerksomhet omkring tilstedeværelse og forebygging av alvorlige komplikasjoner, som nedsatt beintetthet og nedsatt fruktbarhet, elektrolyttforstyrrelser og tannskader. Allmennlegene går altså ikke så dypt inn i sykdommen at de velger å ta komplikasjonene opp med pasienten. Mange pasienter går i behandling der terapeuten ikke har utdanning innenfor somatikk. Dette funnet vurderes derfor som alvorlig. Her har allmennlegen en viktig oppgave som bør få større oppmerksomhet.

De pasientene som aldri hadde gått i behandling for spiseforstyrrelsen tidligere, hadde ikke kommunisert annerledes eller fått gjennomført flere kliniske undersøkelser enn de som hadde gått i behandling. Funnet tyder på pasienter uten behandlingserfaring kanskje aldri har fått en somatisk vurdering, og at pasienter som hadde fått erfaring i å snakke om sykdommen under tidligere behandling, ikke hadde en mer åpen kommunikasjonen på allmennlegekontoret.