Knut Skoglund (f.1939) er spesialist i generell kirurgi og i ortopedisk kirurgi og er pensjonert overlege ved Ortopedisk avdeling, Sykehuset Innlandet, Lillehammer. Forfatterne har bidratt på lik linje med utforming av manus, litteratursøk og godkjenning av innsendte manusversjon. Skoglund har hatt hovedansvar for den ortopediskfaglige delen.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: knut.ret.ort@gmail.com
Olav Hjortdal (f. 1929) er cand.odont., lic.odont., spesialist i oral kirurgi og oral medisin og pensjonert overtannlege ved Oralkirurgisk avdeling, Sykehuset Innlandet, Lillehammer. Forfatterne har bidratt på lik linje med utforming av manus, litteratursøk og godkjenning av innsendte manusversjon. Hjortdal har hatt hovedansvar for den kjevekirurgiske delen.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Her beskriver Skoglund og Hjortdal alvorlige bivirkninger etter langvarig bruk av bisfosfonater (1). Den tyske anatomen Julius Wolff fra Berlin har gitt navn til «Wolff's lov», som uttaler at beinvevet tilpasser seg den belastning det utsettes for ved strukturelle forandringer (2). Slik er skjelettet i en stadig ombygging som forutsetter intakte biologiske prosesser (bl.a osteoklastaktivitet).
Osteoporose med tap av beinmasse er et ledd i aldringen hos de fleste. Således har vi her vanligvis med en fysiologisk prosess å gjøre og ikke noen «sykdom» i utgangspunktet (3). Osteoporosen gjør at knokkelen blir fragil og utsatt for brudd ved lavere kraftpåvirkning enn normalt. Osteoporosen gir også problemer i behandlingen av brudd ved at frakturfiksasjonen er vanskeligere å gjennomføre ved operativ behandling, særlig ved brudd i de vektbelastende knoklene i underekstremitetene (4). Osteoporose kan også være forårsaket av sykelige tilstander, vanligvis av hormonell karakter, eller oppstå iatrogent ved behandling med forskjellige medikamenter.
Den postmenopausale osteoporosen hos kvinner forsterkes av den senile osteoporosen i alderdommen, som forekommer hos begge kjønn, i varierende grad. En av hovedårsakene til osteoporosen, både i menopausen og i alderdommen, er tap av muskelmasse og manglende belastning. Dette forstyrrer knokkeltransformasjonen.
Det at man, for å øke kalkinnholdet i beinvevet (særlig spongiøst beinvev), i tiltagende grad anbefaler bruk av såkalte «osteoklasthemmere» synes jeg er betenkelig. Tiltagende ukritisk bruk av «osteoklasthemmere» i form av bisfosfonater gir grunn til bekymring. Ved at man hemmer osteoklastene, fratar man naturen mulighetene til å tilpasse seg forskjellige belastninger gjennom strukturelle forandringer. Man øker det målbare kalkinnholdet, men reduserer kvaliteten i beinvevet (særlig styrken i de lange rørknoklene) (5).
Gjennom de siste 15 årene er det kommet betydelig kunnskap om de negative følgene av langvarig behandling av osteoporose, uten at dette er blitt ofret særlig oppmerksomhet i Helse-Norge (6). Bisfosfonater må benyttes med stor forsiktighet, og foreskrivningen av slike medikamenter bør forbeholdes spesialisthelsetjenesten.
Bare i årene mellom 1998 og 2009 behandlet vi ved ortopedisk avdeling på tidligere Aker universitetssykehus (nå Oslo universitetssykehus) mer enn 10 pasienter for atypiske proksimale lårbeinsbrudd. Alle var blitt behandlet med bisfosfonater pga målt redusert kalkinnhold. Noen hadde bruddhistorikk ved lavenergitraume, men det var også yngre pasienter som hadde fått slik behandling på grunn av opplysninger om osteoporose (med og uten bruddhistorikk) i familieanamnese. Ukritisk bruk av bisfosfonater vil øke forekomsten av slike brudd. Jeg mener Felleskatalogen bør være klarere på dette området.
Litteratur
1. Skoglund K, Hjortdal O. Femurfraktur og kjeveleddsdestruksjon etter bruk av bisfosfonater. Tidsskr Nor Legeforen - Publisert først på nett 16. januar 2015 doi: 10.4045/tidsskr.14.1108
2. Wolff J. Das Gesetz der Tranformation der Knochen. Verlag von August Hirschwald. Berlin 1892
3. Strømsøe K, Høiseth A. «Osteoporose» og fysiologisk variasjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:483
4. Strømøse K. Fracture Fixation Problems in Osteoporis. Injury 2004 Feb;35(2):107-13.
5. Ettinger B. Burr DD, Ritchie RO. Proposed pathogenesis for atypical femoral fractures: Lessons from material research. Bone 2013;55(2)495-500.
6. Jørg Schiller. Epidemiology, radiology and histolog of atypical femroal fractures. Acta Orthop Scand. Suppl no 352, Vol 84, Dec.2013
I Tidsskriftet nr. 2 2015 rapporterer Skoglund og Hjortdal en pasient med atypisk femurfraktur og kjeveleddsdestruksjon, og antyder kausal sammenheng mellom bisfosfonatbruk og sistnevnte bivirkning (1). Jeg er ikke enig i konklusjonene i denne artikkelen.
Frakturlinjen ved atypiske frakturer er oftest helt horisontal eller viser en vinkling på maksimalt 30 grader (2). Figur 1 i artikkelen viser imidlertid en frakturlinje som har en vinkel som er over 30 grader, slik at jeg ikke mener den kan klassifiseres som atypisk. Jeg mangler også i den forbindelse opplysninger om skjelettstatus hos denne pasienten med multiple brudd. Hadde den langvarige bisfosfonatbehandling hatt effekt eller var pasienten fortsatt osteoporotisk? Hvis sistnevnte var tilfellet, burde man ha overveiet osteoanabol terapi med PTH, som pasienten kunne få på blå resept.
Forfatterne beskriver også degenerative forandringer i kjeveleddet og drar en parallell til kjeveosteonekrose. Sistnevnte tilstand er imidlertid primært assosiert med manglende tilheling av mucosalesjoner etter invasive inngrep i munnhulen, slik at patogenesen er helt forskjellig fra leddassosierte degenerative lidelser, hvor leddbrusken er involvert.
Ved flere høringsrunder i både U.S. Food and Drug Administration (FDA) og European Medicines Agency (EMEA) har man vurdert sikkerheten for bisfosfonatbehandling og funnet at risk/benefit ratio fortsatt er positiv (3, 4). Risikoen for kjeveosteonekrose og atypiske femurfrakturer hos pasienter som bruker bisfosfonater for osteoporose er mindre enn 1/10 000 (5, 6).
Ved ensidig å fokusere på sjeldne bivirkninger uten å sette dem i relasjon til de positive virkninger av bisfosfonater (f.eks. 70% reduksjon i ryggbrudd, 41% reduksjon av hoftebrudd og 28% reduksjon i mortalitet etter hoftebrudd) (7, 8), forvirrer man både kolleger og pasienter. Her har man ytterligere definert en ny bivirkning som jeg ikke mener man har belegg for. Pasienter i bisfosfonatbehandling skal selvfølgelig kontrolleres regelmessig, og en bør pausere med bisfosfonater når T-score i rygg og hofte er over -2,5, hvilket synes å redusere risiko for bivirkninger (9, 10).
Litteratur
1. Skoglund K, Hjortdal O. Femoral fracture and temporomandibular joint destruction following the use of bisphosphonates. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2015;135(2):116-7.
2. Schilcher J, Koeppen V, Ranstam J, Skripitz R, Michaelsson K, Aspenberg P. Atypical femoral fractures are a separate entity, characterized by highly specific radiographic features. A comparison of 59 cases and 218 controls. Bone. 2013;52(1):389-92.
3. FDA. FDA Drug Safety Podcast for Healthcare Professionals: Safety update for osteoporosis drugs, bisphosphonates, and atypical fractures 2013. Available from: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyPodcasts/ucm229800.htm.
4. CHMP. Assessment report on bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw 2009. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2010/01/WC500051428.pdf.
5. Shane E, Burr D, Ebeling PR, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2010;25(11):2267-94.
6. Khosla S, Burr D, Cauley J, Dempster DW, Ebeling PR, Felsenberg D, et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. JBone MinerRes. 2007;22(10):1479-91.
7. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. NEnglJMed. 2007;356(18):1809-22.
8. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, et al. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. NEnglJMed. 2007;357:nihpa40967.
9. Schilcher J, Michaelsson K, Aspenberg P. Bisphosphonate use and atypical fractures of the femoral shaft. NEnglJMed. 2011;364(18):1728-37.
10. Cosman F, Cauley JA, Eastell R, Boonen S, Palermo L, Reid IR, et al. Reassessment of fracture risk in women after 3 years of treatment with zoledronic acid: when is it reasonable to discontinue treatment? The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2014;99(12):4546-54.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer