Psykiatriske tvangsinnleggelser i Østfold i 2000 og 2010

Innledning

Ett av målene i opptrappingsplanen for psykisk helse 1999 – 2008 var redusert bruk av tvang i psykisk helsevern (1). Det kan se ut som om utviklingen har gått i motsatt retning. Ifølge Helsedirektoratets rapport Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne 2010 (2) har antall tvangsinnleggelser på landsbasis gått opp fra 2000 til 2010, fra 165 til 197 per 100 000. I rapporten blir det imidlertid påpekt at det opereres med estimerte tall, da det er mangelfull rapportering fra flere institusjoner.

Uklarhet vedrørende definisjoner av tvang og variasjon i beregningsgrunnlaget har også gjort sammenlikning mellom ulike tidsperioder og institusjoner komplisert (3, 4). Et eksempel på slik uklarhet er at rapporten opererer med rater per 100 000 innbyggere over 18 år, mens Helsedirektoratets kvalitetsindikator regner rater per 1 000. Omregningen er enkel, men forutsetter at de som rapporterer og de som leser er klar over at tallene ikke er umiddelbart sammenliknbare.

Både rapporten og kvalitetsindikatoren angir rater i forhold til befolkningen over 18 år. Dette skal gjøre sammenlikninger mellom norske institusjoner enklere. Man må imidlertid være oppmerksom på at raten i mange norske og internasjonale studier er basert på totalbefolkningstall (5).

Kvalitetsindikatorer i helsetjenesten ble innført for å gi brukere, pårørende, helsepersonell, ledere, politikere og allmennheten informasjon om kvaliteten på tjenestetilbudet. Det er nødvendig med sikre data for at en slik indikator skal være egnet som grunnlag for evaluering og eventuelt en forbedring av tjenestene.

I denne artikkelen har vi undersøkt endringer i akuttinnleggelser og tvangsinnleggelser i Østfold fra 2000 til 2010. Vi gikk manuelt igjennom og kvalitetssikret data om innleggelser og har analysert hvordan eventuelle endringer i bruk av tvang fremkommer uttrykt ved Helsedirektoratets kvalitetsindikator. Vi ville også undersøke om det hadde skjedd endringer i diagnosefordelingen i innleggelsene fra 2000 til 2010, og diskuterer i denne artikkelen aspekter ved bruk av indikatorer og endringer i innleggelsesmønster.

Psykiatrisk akuttavdeling i Fredrikstad dekker hele befolkningen i Østfold i perioden (ca. 275 000 innbyggere i 2010). Gjennom statlige opptrappingsmidler til det psykiske helsevernet ble det i perioden 2000 – 10 gjennomført en omlegging og en styrking både på kommunalt nivå og spesialisthelsetjenestenivå i Østfold.

I 2006 ble psykiatrisk akuttavdeling samlet på det psykiatriske sykehuset utenfor Fredrikstad. Antallet senger i akuttavdelingen ble redusert fra 74 til 58, uten tilsvarende reduksjon på personalsiden. Divisjonen har i tillegg 60 døgnplasser i langtids- og intermediæravdelinger på sykehusnivå og 106 døgnplasser fordelt på fire distriktspsykiatriske sentre (DPS). Døgnavdelingene ved DPS er ikke godkjent for bruk av tvang.

Ved fylkets fire DPS-er, lokalisert i Moss, Fredrikstad, Eidsberg og Halden (som også har poliklinikk i Sarpsborg), ble det i 2007 – 08 etablert ambulante akutteam og lavterskeltilbud for å gi det totale tilbudet større bredde og for å redusere antall akuttinnleggelser. I deler av Østfold ble det i 2008 opprettet oppsøkende behandlingsteam (ACT-team, assertive community treatment) for mennesker med alvorlige psykiske lidelser og rusmisbruk.

Materiale og metode

Materialet er samlet inn i perioden 1.9. –  30.11. i henholdsvis 2000 og 2010. I tillegg til demografiske og kliniske pasientdata fra sykehusets elektroniske pasientjournal i Østfold registrerte mottakende lege også henvisningsparagraf og spesialistvedtak ved hver akuttinnleggelse. Dette ble senere supplert med utskrivningsdiagnose fra journalen, før data ble avidentifisert og lagt inn i Excel. Prosjektet ble meldt til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste og personvernombudet som et kvalitetssikringsprosjekt (saksnummer 35 102).

Resultater

Antall akuttinnleggelser i løpet av tre måneder var henholdsvis 368 og 474 i 2000 og 2010. Andelen kvinner var henholdsvis 60 % og 52 %, og gjennomsnittsalderen var 39,3 år (standardavvik 16,5 år) og 38,7 år (standardavvik 16,0 år). 24 av innleggelsene i 2000 ble ikke tatt med i materialet, da det det dreide seg om interne overføringer, mens det manglet data om 19 innleggelser i 2000 og fem i 2010.

Som tabell 1 viser har antall akuttinnleggelser totalt økt signifikant i tiårsperioden. Dette gjenspeiles også ved bruk av kvalitetsindikatoren (p < 0,001). Indikatoren for tvangsinnleggelser viser ingen endring i perioden (p = 0,119). Økningen består altså i hovedsak av andelen frivillige innleggelser, som har økt fra 63 % til 74 % (p < 0,001). Dette innebærer at andelen tvangsinnleggelser er redusert, mens raten per 1 000 innbyggere er uendret.

Diagnosefordelingen fremgår av tabell 2. Det har skjedd en klar endring i diagnosefordeling fra 2000 til 2010 (p < 0,001). Tabell 2 viser at økningen er størst for rusrelaterte lidelser. Også gruppen «annet» er økt, mens gruppen «manglende hoveddiagnose» er redusert.

Diskusjon

Resultatene viser at det har vært en markant økning i det totale antall akuttinnleggelser fra 2000 til 2010. Antall tvangsinnleggelser er uendret i perioden. Fordi antall akuttinnleggelser har økt, har dermed andelen innleggelser på tvang (i forhold til totalt antall innleggelser) gått ned fra 37 % til 26 % (khikvadrattest; p < 0,001). Raten tvangsinnleggelser, i forhold til befolkningen over 18 år, er uendret (p = 0,119).

Dette viser betydningen av å standardisere tall for sammenlikning, og også viktigheten av å være seg bevisst hvilke måltall man bruker. Dersom antall innleggelser totalt øker mens antall tvangsinnleggelser er mer stabilt, kan andelsangivelser gi inntrykk av en reduksjon i bruk av tvang, til tross for at antall tvangsinnleggelser sett opp mot folketallet kan være uendret eller til og med økt.

Diagnosefordelingen er endret – mest iøynefallende er økningen i rusrelaterte lidelser. Man kan ikke se bort fra at vektlegging av tidlig diagnostikk har bidratt til endringer i diagnosefordelingen. For eksempel har «andre» økt fra 3 % til 11 %, og «manglende hoveddiagnose» er blitt redusert fra 13 % til 1 %.

Økningen i rusrelaterte lidelser er nok likevel sammensatt. Det er sannsynlig at dette blant annet er en følge av rusreformen av 2004 (11), som påla psykisk helsevern et definert ansvar for pasienter med rusrelaterte lidelser. Andre faktorer kan være økt bruk av rusmidler, særlig psykoaktive stoffer, i befolkningen generelt, økt diagnostisering av rusmisbruk innen gruppen med psykiske lidelser eller redusert toleranse i samfunnet for rusatferd, med de lidelser eller ordensproblemer et rusmisbruk kan medføre.

Endringen i diagnosefordeling – med økt andel rusrelaterte lidelser – kan også ha blitt påvirket av organisatoriske omlegginger. I 2007 ble det i fylket bygd opp ambulante akutteam på DPS-nivå. Etableringen av disse ser ikke ut til å ha redusert akuttinnleggelsene frem til 2010. Erfaringer fra Østfold viste at disse teamene i svært liten grad befattet seg med pasienter med rusproblematikk som hoveddiagnose (12) Andre erfaringer tyder på at teamene primært hadde behandlet pasienter uten alvorlige psykiske lidelser (13 – 15).

Det er noen steder gjort forsøk på å redusere antallet frivillige akuttinnleggelser på andre måter. Blant annet beskrives et slikt forsøk ved sykehuset Buskerud i en artikkel av Bergerud og medarbeidere fra 2004. De konkluderer med at «pasientstrømmer i akuttpsykiatrien styres av mange komplekse og uforutsigbare faktorer» (16).

Kvalitetsindikatorer kan bidra til bedre oversikt over noen av disse faktorene. Arbeidet med å forbedre psykiatriske tjenester og å redusere tvangsbruken forutsetter imidlertid også vedvarende oppmerksomhet omkring behandlingskultur, behandlingskvalitet og samhandling med pasienter og samarbeidspartnere.

Konklusjon

Materialet viste at det har vært en signifikant økning av psykiatriske akuttinnleggelser fra 2000 til 2010 i Østfold. Andel tvangsinnleggelser – målt som rate av befolkningen over 18 år – var uendret. Helsetilsynets kvalitetsindikator på tvang i psykisk helsevern kan bidra til å gi informasjon og sammenlikningsgrunnlag vedrørende bruk av tvang, forutsatt at innsendte data er kvalitetssikret.

Gruppen akuttinnleggelser med rusrelaterte tilstander som hoveddiagnose økte mest. Bakgrunnen for endringene er sammensatte, og det trenges videre undersøkelser.