Denne undersøkelsen er et fint bidrag til diskusjonen om styrket pasientinvolvering, forhåndsbestemmelser og livstestamentet (1). Et helsevesen som lytter til pasienter vil gjøre færre feil og virke mer tillitsskapende enn et som ikke gjør det. Legen vil ved slike forhåndssamtaler også ha mulighet til å råde den syke og beskytte mot uhensiktsmessige valg (2). Vi aner at samtaler mellom pasienten og en lyttende lege er viktige, kanskje særlig i tider der streben etter mest effektivitet og utfordringer med samhandlingsreformen stadig øker tempoet i helsevesenet. Dog finnes det noen hittil ubesvarte spørsmål: Hva er det rette tidspunktet for slike samtaler? Når pasienten ikke enda er blitt en pasient? I forbindelse med en diagnose som potentielt forkorter livet? I den akutte fasen eller etter rett etter en akutt hendelse ved en livstruende sykdom? Når funksjonen svikter? Hvem skal begynne prosessen? Er det pasienten eller legen – eller en annen i teamet (forutsatt at pasienten møter et team av helsearbeidere)? Og hvilken lege? Fastlegen eller én av spesialistene på sykehuset (3)? Hva skal være målet med forhåndssamtaler? Å bli kjent med pasientens ønsker og verdier? Å treffe det rette behandlingsnivået?

Hva som er riktig svar på disse spørsmålene, er vel avhengig av hvem pasienten er og hva vedkommende ønsker. Men hva hvis pasienten ønsker behandling som legen mener er uhensiktsmessig? Hva som er uten hensikt er igjen avhengig av hvem som ser og hvilke verdier vedkommende har i bagasjen. Hvor bindende skal det forhåndsbestemte være for behandlende lege? Det er mange flere vanskelige spørsmål knyttet til en slik praksis.

Hvor kan vi finne svar? Å se til USA hjelper lite. Til tross for at man der har gjort en rekke gode undersøkelser, er dataene vanskelige å overføre til det norske helsevesenet (4). Amerikanske pasienter sikres en sterkere selvbestemmelsesrett enn pasienter i Norge. Valgfriheten er viktigst. Bør vi vende blikket til Tyskland? Der har man etablert en praksis som er velorganisert og lovregulert (5). Pasientens forhåndsbestemmelser må respekteres så sant de passer til pasientens aktuelle kliniske situasjon – noe de som oftest ikke gjør. Mange livstestamenter (Patientenverfügung) blir til uten samtale med en lege og har reservasjoner mot intensivmedisinens velsignelser som hovedinnhold. I situasjoner der pasienten ikke lenger kan ta stilling, bestilles en stedfortreder (Betreuer) av det offentlige. Dette unngår man når pasienten på forhånd har oppnevnt en stedfortreder. Anbefalingen til befolkningen er altså å gjøre sine ønsker og verdier kjent for en person man har tillit til – kan det være behandlende lege?

Kan det være et første steg også i Norge å oppfordre befolkningen til å tenke seg om når det gjelder preferanser og verdier i forhold til behandling, ivaretakelse, omsorg og pleie i den siste livsfasen - og å kommunisere de til en tillitsperson?

Litteratur

1) Friis P, Førde R. Forhåndssamtaler med geriatriske pasienter. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:233 – 5

2) Livets sluttfase - om å finne passende behandlingsnivå og behandlingsintensitet for alvorlig syke og døende. Rapport fra Kunnskapssenteret - systematisk oversikt nr. 18 – 2014.

3) Clinical decisions: End-of-Life Advance Directive. N Engl J Med 2015; 372:667-670

4) Silveira MJ, Kim SYH, Langa KM. Advance Directives and Outcomes of Surrogate Decision Making before Death. N Engl J Med 2010; 362:1211-1218

5) Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz. http://www.bmjv.de/DE/Themen/Gesellschaft/Patientenverfuegung/patientenverfuegung_node.html (19.02.15)