Pål Friis (f. 1950) er spesialist i geriatri og overlege ved geriatrisk seksjon. Han er leder for klinisk etikk-komité.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: paal.friis@sshf.no
Sørlandet sykehus Kristiansand
Reidun Førde (f. 1950) er professor dr.med.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Senter for medisinsk etikk
Institutt for helse og samfunn
Universitetet i Oslo
Denne undersøkelsen er et fint bidrag til diskusjonen om styrket pasientinvolvering, forhåndsbestemmelser og livstestamentet (1). Et helsevesen som lytter til pasienter vil gjøre færre feil og virke mer tillitsskapende enn et som ikke gjør det. Legen vil ved slike forhåndssamtaler også ha mulighet til å råde den syke og beskytte mot uhensiktsmessige valg (2). Vi aner at samtaler mellom pasienten og en lyttende lege er viktige, kanskje særlig i tider der streben etter mest effektivitet og utfordringer med samhandlingsreformen stadig øker tempoet i helsevesenet. Dog finnes det noen hittil ubesvarte spørsmål: Hva er det rette tidspunktet for slike samtaler? Når pasienten ikke enda er blitt en pasient? I forbindelse med en diagnose som potentielt forkorter livet? I den akutte fasen eller etter rett etter en akutt hendelse ved en livstruende sykdom? Når funksjonen svikter? Hvem skal begynne prosessen? Er det pasienten eller legen – eller en annen i teamet (forutsatt at pasienten møter et team av helsearbeidere)? Og hvilken lege? Fastlegen eller én av spesialistene på sykehuset (3)? Hva skal være målet med forhåndssamtaler? Å bli kjent med pasientens ønsker og verdier? Å treffe det rette behandlingsnivået?
Hva som er riktig svar på disse spørsmålene, er vel avhengig av hvem pasienten er og hva vedkommende ønsker. Men hva hvis pasienten ønsker behandling som legen mener er uhensiktsmessig? Hva som er uten hensikt er igjen avhengig av hvem som ser og hvilke verdier vedkommende har i bagasjen. Hvor bindende skal det forhåndsbestemte være for behandlende lege? Det er mange flere vanskelige spørsmål knyttet til en slik praksis.
Hvor kan vi finne svar? Å se til USA hjelper lite. Til tross for at man der har gjort en rekke gode undersøkelser, er dataene vanskelige å overføre til det norske helsevesenet (4). Amerikanske pasienter sikres en sterkere selvbestemmelsesrett enn pasienter i Norge. Valgfriheten er viktigst. Bør vi vende blikket til Tyskland? Der har man etablert en praksis som er velorganisert og lovregulert (5). Pasientens forhåndsbestemmelser må respekteres så sant de passer til pasientens aktuelle kliniske situasjon – noe de som oftest ikke gjør. Mange livstestamenter (Patientenverfügung) blir til uten samtale med en lege og har reservasjoner mot intensivmedisinens velsignelser som hovedinnhold. I situasjoner der pasienten ikke lenger kan ta stilling, bestilles en stedfortreder (Betreuer) av det offentlige. Dette unngår man når pasienten på forhånd har oppnevnt en stedfortreder. Anbefalingen til befolkningen er altså å gjøre sine ønsker og verdier kjent for en person man har tillit til – kan det være behandlende lege?
Kan det være et første steg også i Norge å oppfordre befolkningen til å tenke seg om når det gjelder preferanser og verdier i forhold til behandling, ivaretakelse, omsorg og pleie i den siste livsfasen - og å kommunisere de til en tillitsperson?
Litteratur
1) Friis P, Førde R. Forhåndssamtaler med geriatriske pasienter. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:233 – 5
2) Livets sluttfase - om å finne passende behandlingsnivå og behandlingsintensitet for alvorlig syke og døende. Rapport fra Kunnskapssenteret - systematisk oversikt nr. 18 – 2014.
3) Clinical decisions: End-of-Life Advance Directive. N Engl J Med 2015; 372:667-670
4) Silveira MJ, Kim SYH, Langa KM. Advance Directives and Outcomes of Surrogate Decision Making before Death. N Engl J Med 2010; 362:1211-1218
5) Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz. http://www.bmjv.de/DE/Themen/Gesellschaft/Patientenverfuegung/patientenverfuegung_node.html (19.02.15)
Pål Friis svarer:
Takk til Sebastian von Hofacker for en interessant kommentar. Først om hvilken anledning som er passende for å ta opp slike spørsmål med pasienten: Både Mullick og den norske veilederen om beslutninger om livsforlengende behandling setter opp lister over situasjoner der det anbefales å ta opp spørsmål om behandling mot livets slutt (1, 2). I vår studie var det egentlig ingen anledning. Likevel ble tilbudet om en samtale godt mottatt og satt pris på i ettertid. Kanskje vi er for opptatt av å finne en passende anledning, og derfor skjer det alt for sjeldent?
Det kan se ut som om livstestamenter som pasienten selv fyller ut ikke får veldig stor innflytelse på den behandling de faktisk får mot livets slutt (3). Kanskje har den prosessen som kalles «advance care planning», som vi forslår skal hete forhåndssamtaler på norsk, større mulighet for virkelig å gi innflytelse på behandling av pasienter som ikke selv kan være med på beslutningene? Man kan kanskje si at de forhåndssamtalene vi gjennomførte bare var oppstarten av en planlegging av behandling mot livets slutt. Kanskje burde de vært fulgt opp, også med tilbud om å involvere familien for de som ønsket det? Murtaghs skjema, som vi brukte som basis for samtalen, inneholder ikke noe spørsmål om stedfortreder (4). Det er en svakhet. Spørsmålet om hvem vi skal rådføre oss med hvis du selv mister evnen til å være med på beslutninger, hører med.
Det er ikke sikkert at det ene eller andre lovgrunnlag er det som gir mest utslag på omfanget av forhåndssamtaler og som har innflytelse på hvordan pasientene blir behandlet. USA har hatt lovhjemlet mulighet for livstestamenter siden 1991. I Norge har det ingen plass i helselovgivningen. Kanskje det von Hofacker nevner til slutt kan bety mest? Hvis slike forhåndssamtaler var en kjent sak i befolkningen, noe en ventet legen ville ta opp med en og som en derved også diskuterte i familien, ville det betydd mye for utbredelsen av slike samtaler. Det er ganske sikkert at langt flere ønsker slike samtaler enn dem som får det.
Litteratur
1. Mullick A, Martin J, Sallnow L. An introduction to advance care planning in practice. BMJ 2013; 347: f6064.
2. Helsedirektoratet. Beslutningsprosesser ved begrensnign av livsforlengende behandling. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/beslutningsprosesser-ved-begrensning-av-livsforlengende-behandling (22.02.15)
3. Friis P, Førde R. Forhåndssamtaler med geriatriske pasienter. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:233 – 5
4. Murtagh FE, Thorns A. Evaluation and ethical review of a tool to explore patient preferences for information and involvement in decision making. J Med Ethics 2006; 32: 311 – 5.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer