Jørgen G. Bramness (f. 1962)er spesialist i psykiatri, professor og forskningsdirektør ved Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF), Universitetet i Oslo.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: j.g.bramness@medisin.uio.no
Legaliseringskampanjen, styrt av sterke økonomiske krefter som tobakksindustrien, bruker varierende argumenter for legalisering av cannabis. Medisinsk nytte har vært én av disse. Som Jørgen Bramness skriver i sin kronikk i Legeforeningens tidsskrift nr. 3/2015, er dette et retorisk knep (1).
Heroin er et utmerket smertestillende middel. Men det er fortsatt stort sett enighet om at det også er et illegalt rusmiddel med en rekke bivirkninger og komplikasjoner. Cannabinoidene kan inndeles i tre grupper: Endocannabinoider (Anandamid, AG, Nolan eter), plantecannabinoider (marihuana, hasj og hasjolje) og syntetiske cannabinoider med fem undergrupper.
Den medisinske dokumentasjonen for medisinsk nytte er av sterkt varierende kvalitet, fra rene kasuistikker til kontrollerte studier. Best er dokumentasjonen på glaukom, kvalme, appetittstimulering, spastisitet og smerte, i følge en fersk oppsummering (2). Andre tilgjengelig legale medikamenter kan ofte gi bedre effekt.
Det som er problematisk i medisinsk sammenheng er at man ikke kjenner tetrahydrocannabinol/cannabidiol (THC/CBD) innholdet i plantecannabinoidene som røykes. Fra beslag vet man at THC-innholdet øker år for år, mens det beskyttende antipsykotiske CBD-innholdet synker. En joint i dag kan være opptil ti ganger sterkere enn på 70-tallet; fra 1995 til 2012 en firedobling fra 3 % til 12 % (3). En kunne kanskje tro at sterkere marihuana, som skunk, ville føre til nedregulering av bruk, men rapporter fra misbrukermiljø viser at så ikke er tilfelle (4). Marihuana og hasj, som medisinsk preparat, tilfredsstiller ikke de farmasøytiske kravene man må stille til et legemiddel. Da kan det være mer aktuelt med rene farmasøytiske preparater.
Vi som arbeider med cannabisavhengige ungdommer og som ser baksiden av medaljen, kan også se at pasienter med enkelte sykdomstilstander kan profittere på behandling med cannabinoider, der man kjenner innholdet. Sativex-spray er siden 2012 godkjent indikasjon for spastisitet hos MS-pasienter, og Marinol-kapsler har vært brukt i begrenset omfang (på registreringsfritak) som antiemetika hos pasienter under cytostatikabehandling.
Dette gir ingen argumenter for legalisering. Rapporter fra USA viser at stater som har innført hasj og marihuana på resept fra leger, har vært lite nøye med indikasjonen (5). Kun 2 % av forskrivningen har vært for lidelser der cannabinoidene har dokumentert effekt. Leder av National Institute of Drug Abuse i USA, Nora Volkow, er bekymret for praksisen (2): «This practice raises particular concerns with regard to long-term use by vulnerable population». Vi ønsker heller ikke en slik utvikling.
Litteratur
1. Bramness JG. Cannabis som medisin. Tidsskr.Nor Legeforen 2015;135:252-3
2. Volkow ND, Baler RD, Compton WM, et al. Adverse health effect of marijuana use. N Engl J Med 2014; 370:2219-27
3. ElSohly MA. Potency monitoring program quarterly report no 123-reporting period 09/16/2013-12/15/2013. Oxford: University of Missisippi; National Center for Natural Products Research 2014
4. Freeman TP, Morgan CJ, Hindocha C et al. Just say 'know': how do cannabinoid concentrations influence users' estimates of cannabis potency and the amount they roll in joints? Addiction. 2014; 109(10):1686-94
5. Sabet K. The marijuana landscape; 21th ECAD Mayors conference, Stockholm, May 19-20; 2014
Jørgen Bramness’ kronikk om cannabis var interessant lesning (1), men behovet for at vi også her i Norge må prioritere mer forskning for at vi med større sikkerhet og kompetanse skal kunne ta i bruk cannabis som medisin, er oversett. Samtidig fremstår det for meg som om kulturelt betingede antakelser kanskje overskygger objektiviteten i enkelte påstander.
Det er lite som tilsier at cannabis i seg selv gir nevneverdig nedsatt helse eller økt risiko for sykdom hos brukeren. Det dokumenterte skadeomfanget er langt mindre enn de forbundet med lovlige rusmidler og medisiner med utstrakt bruk i samfunnet vårt, som f.eks alkohol, opiater eller benzodiazepiner (2). Moderne alternativer til røyking av cannabis, som spiselig ekstrakt og fordamping, reduserer også skadepotensialet. En studie har vist at kombinasjonen av opiater og fordampet cannabis kan redusere smerte hos kroniske smertepasienter (3). Kombinasjonen kan gi pasienten redusert opiatbehov og dermed færre bivirkninger.
Jeg mener det kulturelle stigmaet rundt denne planten har fått mange lekmenn, helsepersonell og til og med forskere til å overføre aspekter av sykdomsbildet til individer som medisinerer/ruser seg på cannabis over på virkestoffet, uten noe medisinsk/farmakologisk grunnlag (4). Det er på tide at diskusjonen angående både medisinsk bruk og rekreasjonsbruk av cannabis kommer seg forbi fordommer som fortsatt preger den offentlige debatten, når fordommene i stadig økende forstand kan anses å være motbevist av den kumulative kunnskaps- og erfaringsbaserte litteraturen som er tilgjengelig i dag (5).
Jeg synes mye tyder på at stigmatisering, internerte misoppfatninger om psykofarmakologien og frykt for straff ved bruk av illegale rusmidler har en større innvirkning på individets psykiske helse enn rusmiddelet i seg selv. Et praktisk eksempel på skadevirkningen av forbudspolitikken i Norge er den medisinske bruken av morfin og ritalin, kontra ulovlig heroin og amfetamin, hvor skadevirkningene i større grad er til stede når produktet ikke er kvalitetssikret og titrering skjer ved risikabelt brukerutstyr og produkt med ukjent potens. Ved daglig bruk er den økonomiske belastningen i seg selv enorm.
Angående legaliteten til rusmidler, fra cannabis til opiater, er det fortvilende å se ordet «frislipp» i kontekst av legalisering/dekriminalisering. Det virker som om mange enda ikke vil innse at kriminalisering er det ultimate frislipp, på tross av den enorme svarte økonomien som omsetter ulovlige rusmidler for milliarder. Det er global tilgjengelighet i bygd og by av alle mulige mer eller mindre helseskadelige rusmidler uten restriksjoner for barn og ungdom. Udeklarerte produkter øker skadeomfanget av omtrent alle typer rusbruk, og fører til økt risiko sammenlignet med bruk av rusmidler med kjent styrke og renhet. Analyser av kloakken tyder på at forbudspolitikken ikke avskrekker (6), på tross av det mange vil klassifisere som umenneskelige høye strafferammer. Oftest rammer lovverket fattige og problematiske brukere, som med fordel kunne blitt møtt med økonomisk, medisinsk og psykiatrisk hjelp fremfor moralistiske sanksjoner som bøter og fengselsstraff.
Litteratur
1) Bramness J G. Cannabis som medisin. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:252 – 3
2) Nutt DJ, King LA, Phillips LD. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet 2010; 376: 1558–65
3) Abrams D I, Couey P, ShadeS B et al. Cannabinoid–Opioid Interaction in Chronic Pain. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 90: 844–851.
4) DeRosse P, Kaplan A, Burdick KE et al. Cannabis Use Disorders in Schizophrenia: Effects on Cognition and Symptoms. Schizophrenia research 2010;120(1-3):95-100.
5) The Drug Policy Alliance. 10 facts about marijuana. http://www.drugpolicy.org/drug-facts/10-facts-about-marijuana (23.02.15)
6) Thomas KV, Bijlsma L, Castiglioni S et al. Comparing illicit drug use in 19 European cities through sewage analysis. Science of The Total Environment, Volume 432, Issue null, Pages 432-439
Takk til Bramnes for en informativ og fordomsfattig kronikk (1)! Det er på tide at det endocannabinoide nervesystemet blir aktualisert her til lands, og at cannabisplantens rolle og potensial som legemiddel blir belyst fra et farmakologisk perspektiv. Videre følger - i all ydmykhet, et par tekniske korreksjoner:
Bramnes sier at det er urealistisk at cannabis vil bli tilgjengelig i norske og europeiske apotek, blant annet på grunn av manglende farmasøytisk kvalitet - dette på tross av at cannabismedisinen Sativex formidles via apotek i 17 europeiske land (2). I Nederland produseres fire varianter medisinsk cannabis (tørkede cannabisblomster med forskjellig THC/CBD-nivå) i regi av det statlige organet Het Bureau voor Medicinale Cannabis (BMC) (3). BMC fraråder imidlertid røyking av blomstene, og anbefaler en langt mindre skadelig inntaksmetode kalt «fordampning», hvor virkestoffene frigjøres ved lavere temperaturer uten den skadelige røyken som oppstår når plantematerialet brennes. De driver også egen forskning for å avklare skadepotensialet for denne metoden, sammenlignet med røyking.
Den uformelle praksisen foretrukket av mange medisinske brukere (legalt eller illegalt) er ikke å røyke, men å spise cannabisen. Virkestoffene i cannabisplanten er fettløselige og kan ekstraheres ved å legge blomstene i oppvarmet matolje/smør. Videre brukes fettekstraktet til matlaging, eller inntas direkte som man ville gjort med tran. Denne metoden eliminerer skadene knyttet til røyking (KOLS, kreft). Doseringen vil fortsatt være vanskelig å fastslå så lenge produktet ikke er testet og kommer uten varedeklarasjon. Nederland har langt på vei klart å løse dette problemet ved å produsere og teste sin egen cannabis.
Til slutt må det nevnes at Sativex ikke er en nesespray, men en munnspray.
Litteratur
1) Bramness JG. Cannabis som medisin
2) GW pharmaceuticals http://www.gwpharm.com/GW%20Pharmaceuticals%20plc%20Announces%20Sativex%20Regulatory%20Approval%20in%20Switzerland.aspx (19.02.15)
3) Het Bureau voor Medicinale Cannabis http://www.cannabisbureau.nl/en/MedicinalCannabis/ (19.02.15)
Takk til Jørgen G Bramness for en mer nyansert beskrivelse av cannabis enn det som har kommet frem tidligere (1). Jeg sliter likevel med noen av konklusjonene, først og fremst frykten for feildosering. Cannabis har svært lav giftighet. Virkningen er svært individuell, og må derfor måles på respons. Derfor er det omtrent umulig å skape en «riktig» dosering. Å kaste barnet ut med badevannet av den grunn, må kunne kalles medisinsk vanetenkning. Man har faktisk med en medisinplante å gjøre. At medisinsk vanetenkning har ført oss bort fra naturmedisinen er dessverre et faktum, og hvis jeg har noe negativt å tilføye til Bramness kronikk, så er det at han med sin holdning langt på vei avskriver bruken av medisinplanter.
Store deler av moderne medisin bygger på kunnskap vi har fått fra naturen. Et eksempel på dette er salisylsyre, som i sin syntetiske form actylsalisylsyre kan brukes som et blodfortynnende middel. Problemet med acetylsalisylsyre er at det er veldig skadelig for slimhinnene i magen, og kan skape magekatarr og magesår. Salisylsyre inntatt som mjødurt-te skal i folkemedisinen virke mot magesår og sure oppstøt, men har den samme blodfortynnende effekten. Mjødurt kan i følge folkemedisinen drikkes som en hvilken som helst te hver dag uten bivirkningene fra acetylsalisylsyre (2). Mjødurt brukes til saft og gele, og jeg har ikke hørt om andre bivirkninger enn at det gir reaksjon for dem som er overfølsomme for salisylsyre.
Hvorfor velger da skolemedisinen acetylsalisylsyre? Nettopp på grunn av det Bramness bruker som argumenter mot cannabis. Det blir lettere å dosere i sin kjemiske form. Det virker også mye fortere, og er derfor mer effektivt. Jeg er overbevist om at det finnes noen kommersielle årsaker i tillegg, men jeg ønsker ikke å bli plassert som konspirasjonsteoretiker, så jeg lar det ligge.
Det er med andre ord mye enklere for legen å gi en pille, selv om den kanskje er mer skadelig. Er dette mer medisinsk holdbart? Det vi tross alt sitter igjen med etter hundrevis av forskningsrapporter om cannabis, er at skadevirkningene er så diffuse at man knapt kan bli enige om dem. Hvorfor er det da så vanskelig å tillate en litt mer eksperimentell tilnærming? Avhengighetsfaren mener jeg er overspilt. Fysisk avhengighet er fraværende, og psykisk avhengighet henger først og fremst sammen med hvor positivt man opplever virkningen. Redselen for at man skulle oppleve noe positivt blir jo nesten gammeltestamentlig.
Når Bramness trekker sin konklusjon; at det er en dårlig ide å gi planten medisinsk status, vil jeg likevel rose ham for den pragmatiske holdningen han har til et regulert salg av drogen som rusmiddel. Det gir i det minste folk muligheten til selv å velge om man vil prøve cannabis som medisin. Så alt i alt er jeg meget glad for at Bramness flagger dette standpunktet.
Litteratur
1) Bramness JG. Cannabis som medisin. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:252 – 3
2) Mjødurt. Urtekilden. http://www.rolv.no/urtemedisin/medisinplanter/fili_ulm.htm (10.3.15)
Jeg har et par kommentarer og noen spørsmål til Bramness sin kronikk om cannabis i Tidsskriftet nr. 3 2015 (1). Han skriver: «En del cannabisaktivister hevder at stoffets medisinske anvendelighet taler for legalisering. Medisinsk marihuana er i USA blitt brukt som brekkstang for dette, men til tross for det som er beskrevet over, hviler mye av den medisinske bruken på et for svakt empirisk grunnlag». Men har forfatteren undersøkt hvorvidt straffereaksjoner har vært en suksess? Finnes det et eneste gyldig grunnlag for bruk av tvangsmakt rent samfunnsmedisinsk, og individuelt?
Bramness skriver også: «Men jeg tror ikke leger har en rolle i denne viktige forebyggende delen av en slik fremtid.» Jeg mener det er selvfølgelig at leger har en viktig rolle. Det er helsevesenets oppgave å bedrive opplysning og forebyggende arbeid, ikke politi og rettsvesen.
Litteratur
1. Bramness JG. Cannabis som medisin. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:252 – 3.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer