Stenklev og medarbeidere presenterer historien til en pasient med osteomyelitt i øvre cervikalcolumna. Denne lokalisasjonen er sjelden og kan føre til tverrsnittslesjon og plutselig død. Pasienten hadde kroniske muskel- og skjelettplager fra nakken før det aktuelle og var utredet med MR av nakken tre måneder før hun ble akutt syk. Diagnosen ble allikevel stilt relativt raskt, og pasienten unngikk alvorlige komplikasjoner. Sykehistorien har flere relevante diagnostiske og terapeutiske poenger.
På et fastlegekontor ser man sjelden infeksjoner i columna, mens nakke- og ryggsmerter er vanlige. Det kan derfor være vanskelig å mistenke osteomyelitt, også fordi tilstanden oftest begynner snikende og progredierer over uker og måneder. I en studie var mediantiden fra symptomdebut til diagnosen 48 ± 40 dager (1). Smertene kan forverres om natten, men kan også initialt lindres ved sengeleie. Feber et angitt hos opp til 50 % av pasientene, men mange pasienter med ryggsmerter får ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID-preparater) som kan kamuflere feber (2). Hvis tilstanden kompliseres av epidural abscess, kan det komme nevrologiske utfall, eventuelt med pareser. Ved klinisk undersøkelse kan det være bankeømhet over processus spinosus i det smertefulle området. Hvis det også er forhøyede inflammasjonsparametere, bør det lede tanken hen på osteomyelitt.
Et annet diagnostisk poeng er at vanlig røntgen gir negative funn de første 2 – 3 ukene etter sykdomsdebut, og skjelettscintigrafi har lav spesifisitet. Ved mistanke om osteomyelitt bør man foretrekke MR, da eventuelle bløtdelsinfeksjoner som abscesser fremstilles bedre enn ved CT (3).
Fordi antibiotikabehandlingen er langvarig og vanskelig, er det imperativt å finne agens. Blodkulturer skal tas før antibiotikabehandling. Hvis disse viser oppvekst av typiske osteomyelittbakterier som Staphylococcus aureus, streptokokker eller gramnegative staver, kan man unnlate å ta biopsi. I vårt sykehus gjør vi oftest CT-veiledet eller kirurgisk biopsi fordi bildediagnostikken kan være atypisk og malignitet og andre differensialdiagnoser bør utelukkes. Det gir også muligheter til å foreta gramfarging og bruke DNA-baserte bakteriologiske analyser fra materialet. At bakteriene i blodkulturer og biopsi er ulike, forekommer likevel svært sjeldent (4). Hvis blodkulturene og biopsiene er negative, tar vi en ny biopsi. Er pasienten stabil, avventer vi antibiotikabehandling til svarene på mikrobiologiske undersøkelser foreligger. En sjelden gang kan man bli nødt til å starte behandling uten å kjenne agens.
En nylig randomisert undersøkelse viste at seks ukers behandling ikke var dårligere enn 12 uker. Men det var kun 19 % av pasientene som hadde abscesser, så det er mulig at behandlingstiden ved abscesser eller store destruksjoner kan forlenges noe (5). Detaljert valg av antibiotikabehandling basert på norske resistensforhold er angitt i Helsedirektorates retningslinjer for antibiotikabehandling i sykehus (6).
