Amming kartlagt ved rutinedata

Utvalg

Studien inkluderer alle barn født i tidsrommet 1.1. 2010 – 31.12. 2011 som ble fulgt ved helsestasjonene i Bergen og hadde registrert konsultasjon i Helseprofil både ved seks ukers alder og seks måneders alder. Totalt ble det født 7 115 barn med tilknytning til helsestasjoner i Bergen, og for 6 093 barn (85,6 %) forelå det opplysninger fra begge konsultasjonene.

Barna var fordelt på 21 helsestasjoner. Av disse var fem sertifisert som ammekyndige – to i 2009 (1 099 barn) og tre i 2011 (385 barn). Levekårsundersøkelsen i Bergen viser at de ammekyndige helsestasjonene benyttes av brede lag av befolkningen. To av dem tilhører en bydel med høy forekomst av negative markører for helse, som lavt utdanningsnivå hos foreldrene og høy andel familier med lav inntekt, sosialhjelp og kontakt med barnevernet (16).

Registrering i Helseprofil

I den tradisjonelle elektroniske pasientjournalen for helsestasjons- og skolehelsetjenesten er temaene som skal tas opp ved hver konsultasjon satt opp i listeform. For hvert tema er det en avkryssingsboks. Ved å sette en hake i boksen har helsesøster eller lege bekreftet at temaet er tatt opp, men resultatet er ikke oppgitt. En «T» i boksen viser til et notat i et tekstfelt et annet sted i journalen.

For amming kan notatene være «ingen problemer med amming», «ammer ikke», «såre brystvorter» osv., med tekst utformet av den som registrerer. I Helseprofil gjøres registreringer systematisk og standardisert for hvert enkelt tema. For amming krysses det av for «Fullamming», «Delvis amming» eller «Ingen amming». Når det krysses av for «Ingen amming», føres det også på tidspunkt for ammeslutt.

Variabler

Data om moren og om barnets fødsel ble hentet fra Medisinsk fødselsregister, herunder paritet, mors alder og sivilstatus, røykestatus ved svangerskapets begynnelse og slutt, barnets kjønn, fødselsår og -vekt og hvorvidt barnet ble overflyttet barneavdeling.

Fra Helseprofil var det opplysninger om mor fortsatt røykte (svaralternativer ja eller nei), helsestasjonstype (ordinær eller ammekyndig) og barnets alder (seks uker og seks måneder). I Helseprofil hadde variablene samspill/tilknytning, familiesituasjon og sosialt nettverk, barnets utvikling/atferd og søvn kategoriene «tilfredsstillende» eller «usikker/avvikende». Ved å krysse av for «usikker/avvikende» vises alternativer som definerer dette nærmere.

Statistikk

SPSS versjon 20 ble brukt for khikvadrattest og logistisk regresjon. I regresjonsanalysen ble ingen amming ved seks måneders alder brukt som utfallsvariabel. I den justerte analysen ble det kontrollert for sosiodemografiske og kliniske variabler som nevnt over. Statistisk signifikansnivå ble satt til p ≤ 0,05. Resultatene er presentert som oddsratio (OR) med 95 % konfidensintervall (KI).

Etikk

Studien er et delprosjekt under forskningsprosjektet Forebyggelse av helseproblemer hos småbarn og skolebarn. Den er godkjent av regional etisk komité vest og basert på anonymiserte data uten innhenting av samtykke.

Forekomst av amming og faktorer som påvirket amming

Færre av de yngste og de eldste mødrene ammet og fullammet. Den høyeste ammehyppigheten ble observert i aldersgruppen 30 – 34 år da barnet var seks uker og i aldersgruppen 35 – 39 år da barnet var seks måneder (e-tab 1, fig 1).

Figur 1  Fullamming ved 6 ukers og 6 måneders alder etter mors alder ved fødselen hos barn født i Bergen i perioden 2010 – 11. Logaritmisk skala

Powerpoint

Etter seks uker og seks måneder var det å være flergangsfødende assosiert med høyere forekomst av delvis amming og fullamming. Tilfredsstillende familiesituasjon og nettverk og det å leve med samboer eller ektefelle hadde også sammenheng med høyere forekomst av amming. Røyking i og etter svangerskapet hadde negativ sammenheng med amming (e-tab 1, fig 2).

Figur 2  Ingen amming ved 6 måneders alder etter mors alder ved fødsel for røykere og ikke-røykere for barn født i Bergen i perioden 2010 – 11. Logaritmisk skala

Powerpoint

Ved seks ukers alder ble rundt 40 % av barna med fødselsvekt under 2 500 g fullammet, mot 75,1 % av barna med vekt over 2 500 g. Ved seks måneders alder var tilsvarende tall 11 % og 19,2 % (fig 3). Av barna som ble overflyttet til barneavdeling like etter fødselen, var det en lavere andel som ble ammet (57,6 %) seks måneder etter fødselen enn av barna som ikke var overflyttet (74,3 %). Når barnets søvnmønster var registrert som «usikker/avvikende» ved seks måneders alder, var andelen som ble ammet høyere enn om søvnen var registrert som «tilfredsstillende» (henholdsvis 83,9 % mot 70,3 %).

Figur 3  Fullamming ved 6 ukers og 6 måneders alder etter fødselsvekt hos barn født i Bergen i perioden 2010 – 11. Logaritmisk skala

Powerpoint

En høyere andel mødre som soknet til en ammekyndig helsestasjon fullammet seks måneder etter fødselen (24,7 %), sammenliknet med dem som soknet til ordinære helsestasjoner (17,0 %). Det var ingen signifikant forskjell mellom de to kategoriene av helsestasjoner seks uker etter fødselen.

Justerte analyser

I de justerte analysene (tab 2) ved seks måneders alder var mors røyking den sterkeste prediktoren for at hun ikke ammet (OR 3,9; 95 % KI 2,9 – 5,2). Andre prediktorer var lav fødselsvekt, mulig usikker/avvikende utvikling/atferd hos barnet samt det å være ung og enslig mor. Om kvinnen var knyttet til en helsestasjon uten status som ammekyndig, var også dette en prediktor for at hun ikke ammet barnet ved seks måneders alder. Usikker/avvikende søvn hos barnet var assosiert med høyere forekomst av amming.

Styrker og begrensninger

Styrken ved studien er at den omfatter et stort utvalg barn og deres mødre, og at den er basert på data som registreres fortløpende. Tidligere studier har vist at mødre rapporterer pålitelig om amming når data innhentes nær opp mot situasjonen (17), og at de også i ettertid gir pålitelige opplysninger om ammingens varighet og omfang (18).

Kobling av helseopplysninger mot Medisinsk fødselsregister er en vesentlig styrke ved undersøkelsen. Meldeskjemaet for rapportering til Medisinsk fødselsregister er blitt brukt i lang tid, og opplysningene er kvalitetssikret. Med en deltakelse på 85,6 % av de aktuelle barna er det rimelig å anta at studien er representativ for befolkningen i Bergen. Det var et krav til inklusjon at barna var fulgt opp både ved seks ukers og seks måneders alder, og hovedgrunnen til frafall var sannsynligvis at familiene flyttet.

I spørreskjemaundersøkelser har det tidligere vært betydelig lavere deltakelse fra målgruppen og dermed fare for seleksjonsskjevhet. For eksempel var deltakerprosenten i mor-og-barn-studien (MoBa-studien) 42,7 (19) og i Spedkost 2006 – 2007 67 (20).

Studier fra skolehelsetjenesten har vist at helsesøstre finner det uproblematisk å dokumentere fysisk helse i journalen (21), men sykepleiedokumentasjon kan påvirkes av organisatoriske forandringer (22). En ammekyndig helsestasjon skal ifølge retningslinjene kartlegge ammeforekomsten og arbeide for å fremme amming. Det kan derfor tenkes at man ved helsestasjoner med økt vekt på amming i større grad stiller mer spesifikke spørsmål om temaet, noe som kan ha påvirket den registrerte forekomsten.

En styrke ved studien var at hele 98 % av kvinnene hadde oppgitt om de røykte eller ikke i svangerskapet (Medisinsk fødselsregister) og 100 % ved oppfølging ved helsestasjonen etter fødselen (Helseprofil). Basert på et underutvalg i den prospektive MoBa-kohortstudien konkluderte forfatterne med at selvrapportert tobakksbruk var en valid markør for røyking (23). Det er derfor grunn til å tro at opplysningene var korrekte. En begrensing i datagrunnlaget fra Helseprofil var ulik føring av dato for ammeslutt (eksempelvis 3. mars, 3/3, 03.03, 0303 osv.), det var derfor vanskelig å beregne eksakt ammevarighet i studien.

Andelen som ammer

Det norske målet om at 20 % av barna skal fullammes ved seks måneders alder (6) var på det nærmeste nådd i dette utvalget. Verdens helseorganisasjons generelle anbefaling om fullamming i seks måneder (24) er nå til vurdering i Norge, da nyere studier tyder på at tidligere introduksjon av fast føde kan redusere utvikling av vitamin B₁₂-mangel (25), jernmangelanemi, matintoleranse og cøliaki i vestlige land (7, 8).

I et folkehelseperspektiv er det verdt å merke seg at det i denne studien med helsestasjonsdata var det en høyere andel som hadde sluttet å amme før barnet var seks måneder (26 %), sammenliknet med en tidligere norsk undersøkelse (20 %) (20). I den tidligere studien var det imidlertid betydelig lavere deltakelse og derfor risiko for at funnet ikke var representativt for befolkningen. I vår studie var andelen som fullammet derimot høyere både seks uker og seks måneder etter fødselen, sammenliknet med tidligere norske studier (11, 20) og undersøkelser fra utlandet (4, 26).

Sammenheng mellom amming og andre variabler

Risikofaktorer for tidlig ammeslutt i denne studien samsvarte med funn i andre norske og i svenske studier (11 – 13). Omtrent halvparten av mødrene til barn med lav fødselsvekt hadde sluttet å amme seks måneder etter fødselen. Andre har også rapportert at det er færre barn med lav fødselsvekt som ammes lenge (20), til tross for at amming på kort og på lang sikt kan være spesielt gunstig for disse (4). Det at de fleste mødrene som røykte hadde sluttet å amme seks måneder etter fødselen, er også i samsvar med tidligere studier (11, 13). Dette indikerer at grupper med risikofaktorer som beskrevet over kan ha behov for spesiell oppfølging ved helsestasjonen.

Ved seks måneders alder var amming assosiert med høyere forekomst av søvnvansker hos barna. Dette funnet er interessant å sammenholde med resultater fra den store norske mor-og-barn-studien, som viste at amming ved seks måneders alder var assosiert med nattlig oppvåkning, men ikke predikerte søvnvansker ett år senere. Samsoving ble fremhevet som en selvstendig prediktor for nattlig oppvåkning (27). Det kan tenkes at fullamming oftere fører til oppvåkning på grunn av sult når barna blir større og får økt næringsbehov.

En annen mulig forklaring kan være etablering av et mønster med leggeproblemer, innsovningsvansker, oppvåkning og kontakt med mor, eventuelt gjennom samsoving. Det er også en mulig fortolkning at barn med leggeproblemer, innsovningsproblemer eller nattlig oppvåkning ammes for å få dem til å sovne.

Ammekyndig helsestasjon

Undersøkelsen viste at signifikant flere mødre fortsatt ammet da barnet var seks måneder dersom de ble fulgt opp ved en ammekyndig helsestasjon. Dette er i tråd med studier fra andre land, som viser at all form for ekstra støtte i forbindelse med amming øker forekomsten (14). Ved seks ukers alder var det ingen signifikant forskjell, det skyldes trolig at forekomsten av tidlig amming i Norge er svært høy uansett kvinnenes bakgrunn (6, 11, 14).

Den høye forekomsten av tidlig amming har antakelig sammenheng med den sterke ammekulturen og den generelt tette oppfølgingen ved barselavdelingen og den første tiden på helsestasjonen. Det kan tenkes at sertifisering av helsestasjonen som ammekyndig påvirker mest i perioden etter at barnet er blitt seks uker. Hele 91 % av mødrene ammet da barnet var seks uker, og det var bare en svak tendens til høyere ammefrekvens hos kvinnene som ble fulgt ved ammekyndig helsestasjon.

Helsesøstre ved ammekyndige helsestasjoner har gjennomgått grundig opplæring i ammeregistrering. Det kan tenkes at man ved ordinære helsestasjoner kan være mer liberale i forhold til definisjonen «fullamming», og at den egentlige forskjellen i forekomst av fullamming var større enn den som er registrert. De ammekyndige helsestasjonene i studien hadde ikke vært sertifisert like lenge. Dette kan ha bidratt til at full effekt av ammefremmende arbeid ikke var oppnådd.

Folkehelsearbeid

Samhandlingsreformen vektlegger forebygging og tidlig innsats samt bedre samarbeid mellom ulike ledd i helsetjenesten (1). Ifølge faglige retningslinjer for ammeveiledning skal helsestasjonene bidra til etablering av en enhetlig arbeidende tiltakskjede i føde/barsel/neonatalavdeling og helsestasjon.

Ammekyndige helsestasjoner arbeider for ensartet og god kvalitet på ammeveiledningen og kartlegging av ammeforekomsten (15). Denne studien tyder på at satsing på ammekyndige helsestasjoner kan være av vesentlig betydning for en stor andel mødre og deres barn etter de første seks ukene med amming, og at data fra helsestasjonstjenesten kan gi viktig informasjon om hvor innsatsen bør settes inn. I et folkehelseperspektiv vil det derfor være viktig at alle norske helsestasjoner bringes opp på samme kompetansenivå.

Funnene i studien viser at det med journalsystemer som Helseprofil er mulig å oppnå en nær komplett registrering av viktige helsemål. En slik bruk av data fra helsestasjoner er også i tråd med forsknings- og innovasjonsstrategiene som er beskrevet i HelseOmsorg21 (28).

I Norge har det tidligere ikke vært mulig å koble data fra helsestasjonene med andre helseregistre, og opplysninger fra helsestasjonstjenesten har i all hovedsak vært nedtegnet som fritekst. Selv om dette er en enkeltstående populasjonsbasert studie i Bergen kommune og ikke kan sies å være representativ for hele landet, avdekkes viktige sammenhenger. Det gir grunnlag for å etablere kunnskapsbaserte tiltak. I levekårsundersøkelsen i Bergen i 2011 ble det brukt data fra Helseprofil for å få kunnskap om befolkningens helsetilstand, som bakgrunn for planer og tiltak (16).