Fatigue/utmattelse etter traumatisk hjerneskade og hjerneslag

Kunnskapsgrunnlag

Vi gjennomførte søk i Medline etter relevante engelskspråklige artikler fra de siste 15 år frem til 1.7. 2013 med MeSH-søkeordene «fatigue AND stroke OR Brain Injury OR Brain Diseases OR Brain Concussion OR Brain Hemorrhage, Traumatic OR Brain Injury, Chronic OR Diffuse Axonal Injury». Søket resulterte i 675 treff. Vi søkte i Google Scholar med tilsvarende søkeord («altitittel: fatigue «traumatic brain injury»» og «altitittel: fatigue stroke») – 188 treff. «Sitert av»-funksjonen ble brukt på artikler vi fikk frem gjennom søket.

Det ble under søket ikke lagt restriksjoner med tanke på artikkeltype. Tittelen (og hvis den ikke var entydig – sammendrag av resultatene) ble lest og vurdert med tanke på relevans – det vil si om den enkelte artikkelen hadde fatigue/utmattelse ved hjerneslag eller traumatisk hjerneskade enten som hovedtema eller i det minste som en vesentlig del av innholdet (AS og FB).

Etter gjennomlesing ble litteratursamlingen ytterligere supplert med noen enkeltartikler fra referanselistene. Prosessen resulterte i totalt 71 artikler, hvorav 19 omhandlet kartleggingsverktøy ved fatigue/utmattelse, 21 utmattelse etter hjerneslag, 18 utmattelse etter traumatisk hjerneskader og 13 utmattelse generelt eller ved andre tilstander.

Disse ble lest i fulltekst og resultatene skjønnsmessig vurdert med tanke på metodologisk kvalitet, inkludert kvalitet på beskrivelsen av fremgangsmåten, pasientgrunnlag (både når det gjelder definisjon, utvelgelse og antall), kartleggingsverktøy og effektmål som ble brukt m.m. (AS). Vi la spesielt vekt på artikler der kvaliteten ble vurdert som god. Videre bygger vi på våre egne kliniske erfaringer.

Hva er fatigue/utmattelse?

Tilstanden oppfattes av de fleste artikkelforfatterne som et flerfasettert (multifaktorielt) symptom (3) som kan romme elementer fra komorbide tilstander (4). Overlapping i opplevelse gjør det problematisk å skille tilstanden fra for eksempel depresjon.

Det hadde vært ønskelig med en presis definisjon av symptomet, men det finnes ingen konsensus om en definisjon av fatigue/utmattelse ved hjerneslag (5) eller traumatisk hjerneskade. MeSH- definisjonen (Medical Subject Headings) er «the state of weariness following a period of exertion, mental or physical, characterized by a decreased capacity for work and reduced efficiency to respond to stimuli».

Vi har ikke funnet noen norsk omforent definisjon, men foreslår «en subjektiv opplevelse av langvarig eller stadig tilbakevendende tretthet og redusert kapasitet for mental og/eller fysisk aktivitet».

Noen sentrale termer som omhandler sider ved begrepet fatigue/utmattelse er samlet i tabell 1 (2 – 4, 6 – 10).

Vurderingsverktøy/måleinstrumenter

Ved fatigue/utmattelse føler pasienten seg sliten. Tidlige forsøk fra 1920-årene og fremover på å angi grad har vært kontroversielle. Siden dette er en subjektiv opplevelse og ikke entydig definert, er det vanskelig å måle graden objektivt. De siste 30 år har man likevel tatt i bruk ulike vurderingsverktøy. De to vanligste hovedtyper av måleinstrumenter er visuelle analoge skalaer (VAS) (11) og Likert-liknende selvevalueringsskjemaer (12).

Det er ikke utviklet måleverktøy spesifikt for evaluering av fatigue/utmattelse etter hjerneslag. Hver forfatter synes å velge måleinstrument på egne premisser. I ulike arbeider er det evaluert opptil 50 ulike selvevalueringsskjemaer (13, 14). Noen har også kommet med spesifikke anbefalinger (13) om hvilke skjemaer som er å foretrekke.

Det er utviklet et par skjemaer for traumatiske hjerneskader, The Barrow Neurological Institute (BNI) Fatigue Scale (15) og The Cause of Fatigue (COF) Questionnaire (16), men også i arbeider om pasienter med traumatisk etiologi brukes et bredt utvalg av skjemaer som i utgangspunktet er utviklet for andre sykdommer. Vurderingsverktøyene er enten endimensjonale, måler bare én side ved tilstanden, for eksempel alvorlighetsgrad, eller flerdimensjonale (tab 1). I tabell 2 (10, 17 – 23) beskrives kort noen av de mest brukte skalaene ved slag og traumatisk hjerneskade.

Forekomst etter hjerneslag og traumatiske hjerneskader

Prevalensnivået av fatigue/utmattelse i den generelle befolkning er estimert i noen arbeider. En engelsk (24) og en norsk (25) undersøkelse ga prevalenstall på henholdsvis 18,3 % og 11,4 %. Bay & de Leon har etter litteraturgjennomgang angitt forekomsten i den generelle befolkning til mellom 14 % og 22 % (26).

Det finnes en rekke undersøkelser som angir prevalens av utmattelse etter hjerneslag og etter traumatisk hjerneskade. Det er et bemerkelsesverdig sprik i tallene. For utmattelse etter hjerneslag er det beskrevet prevalens helt ned i 23,4 % (27), mens den i de fleste undersøkelsene varierer mellom 51 % og 72 % (3, 7, 28 – 30). For utmattelse etter traumatisk hjerneskade varierer prevalensen mellom 32,4 % og 73 % (31 – 35), men en kilde angir et spenn på 16 – 80 % for prevalenstall (36). Tallene kan virke forvirrende, men det generelle bildet er likevel at tilstanden er vanlig etter hjerneslag og traumatisk hjerneskade. Dette er også inntrykket fra vår kliniske hverdag.

Fatigue, assosierte faktorer og komorbiditet

Forholdet mellom utmattelse (etter hjerneslag og etter traumatisk hjerneskade) og assosierte faktorer (tab 3) (3, 7, 26 – 29, 36 – 42) er forskningsmessig et noe uoversiktlig område. Det finnes en rekke undersøkelser der man har sett på dette, og det er til dels motstridende funn. Best avklart er forholdet mellom utmattelse og sosiodemografiske faktorer, hvor de fleste forfattere ikke finner noen sikker sammenheng.

De fleste finner heller ikke noen sammenheng mellom slag- og traumerelaterte faktorer og utmattelse. Premorbide forhold er ofte lite berørt i de ulike arbeidene, men i et arbeid finner man relasjon mellom premorbid fatigue og utmattelse etter hjerneslag (37).

Minst avklart er forholdet mellom utmattelsestilstanden og komorbide faktorer. Mange arbeider berører dette, men resultatene spriker. Vi er tilbøyelige til å tro at tilstanden samvarierer med slike faktorer (tab 3). Både depresjon, søvnforstyrrelser og kronisk smerte er vanlig (1) og bidrar til det samlede bildet. Samtidig kan utmattelse opptre uavhengig av slike faktorer (7, 28, 38) og også uten funn av andre symptomer (8).

Et uavklart spørsmål er derfor om utmattelse etter hjerneslag og etter traumatisk hjerneskade alene kan tilskrives komorbide tilstander (sekundær fatigue) eller om hjerneskaden forklarer det helt eller delvis (primær fatigue) (29). Etter vår oppfatning er det mest sannsynlig slik at der utmattelsesfremkallende komorbide tilstander er til stede, gir de et individuelt varierende bidrag, stort eller lite, inn i den samlede opplevelsen, eller de kan forklare tilstanden helt (39). Primær fatigue kan også være en kilde, noen ganger den eneste, til opplevelsen (8, 40).

Etiologi

Etiologien for primær utmattelse etter hjerneslag og etter traumatisk hjerneskade er uklar (40). Forklaringene er hypotesepregede mer enn kunnskapsbaserte. I mestringshypotesen, lagt frem av van Zomeren og medarbeidere i 1984 (43), foreslås det at en skadet hjerne må anstrenge seg mer enn en frisk hjerne for å kompensere for kognitive utfall som oppmerksomhetssvikt og redusert psykomotorisk tempo, og at dette resulterer i utmattelse. Hypotesen forutsetter at det finnes kognitive utfall ved mental utmattelse, noe det ikke alltid har latt seg gjøre å vise (38, 41).

Men holdepunkter for hypotesen finnes. I en undersøkelse om utmattelse etter traumatisk hjerneskade anvendte man funksjonell MR. Det var økt cerebral aktivitet hos hjerneskadede under utførelsen av en talloppgave, mens det hos friske kontrollpersoner ble registrert tilsvarende redusert cerebral aktivitet (44). Dette ble tolket som uttrykk for at den skadede hjerne sliter for å kompensere for kognitive utfall.

Mer indirekte indisier finnes i et arbeid der man testet vedvarende oppmerksomhet (vigilans) hos friske kontrollpersoner og hos personer med traumatisk hjerneskade. Hjerneskadepasientene fikk påvist større økning av det diastoliske blodtrykket parallelt med mer opplevd utmattelse, et uttrykk for økt testutløst stress og økt mental anstrengelse (31).

Å påvise at skade i spesielle hjerneanatomiske områder forklarer symptomet sentral utmattelse har ikke latt seg gjøre (2, 37). Det er foreløpig begrenset støtte for en sammenheng mellom dette og spesifikke forandringer på MR (2). Blant strukturene som mistenkes er hjernestammen og basalgangliene (6, 8, 27, 38), men utmattelse opptrer også ved skade med helt annen lokalisering. Andre hypoteser peker på thalamus, frontale og frontosubkortikale strukturer (2).

Det diskuteres også om nevroendokrine forandringer kan være medvirkende, blant annet malfunksjon i aksen mellom hypothalamus, hypofyse og binyrer (2). Hormonelle endringer er påvist uten sikker assosiasjon med utmattelse etter traumatisk hjerneskade (36).

Forløp og behandling

Undersøkelser har vist at utmattelsestilstanden vedvarer og også kan forverres som symptom over tid (29, 41, 45). Oppfølging over fem år viste endog økende prevalens i en undersøkelse (35). Tilstanden har også negative konsekvenser for deltakelse i aktiviteter og for livskvalitet (3, 7, 26, 30). I enkelte undersøkelser var utmattelsen noe av det mest plagsomme etter skaden hos nær 50 % av pasientene (7, 28). De har derfor et behandlingsbehov. Utfordringen er at det foreløpig finnes lite kunnskapsbasert be-handling (46). Siden etiologien er uklar og sannsynligvis multifaktoriell, peker ingen spesifikk behandling seg ut. I stedet benyttes ulike metoder for å bedre pasientenes livssituasjon (1). Følgende aktuelle erfaringsbaserte behandlingstiltak er i bruk:

Aktivitetsregulering. Dette er trolig den foretrukne behandlingsmetoden ved de fleste rehabiliteringsenheter i Norge i dag. Graden av utmattelse etter hjerneslag og etter traumatisk hjerneskade vil variere over tid, det gjelder også dagsformen (47). Vår kliniske erfaring er at på en god dag ønsker pasienten å gjøre opp for foregående dags lave aktivitet og øker aktiviteten utover det tilrådelige. Resultatet er en ny episode med utmattelse. Gjennom bruk av blant dagsplaner og ukeplaner lærer pasientene å utnytte sin begrensede energi mest mulig effektivt og slik forebygge tilbakefall.

Behandling av komorbide tilstander. Dette bør gjøres på indikasjon – depresjon (41), angst, søvnproblemer (39), stress (48) og smerter (3). Slik kan det samlede bildet bedres, mens det er mer usikkert om primærtilstanden også påvirkes (2, 33).

Psykoedukasjon (informasjon/opplæring). Dette gis individuelt til pasient og pårørende. Et gruppebasert tilbud kan være et godt alternativ. En randomisert pilotstudie med pasienter med utmattelse gjort omtrent ni måneder etter første hjerneslag (49) viste klar bedring etter et strukturert psykoedukativt opplegg over seks uker, 60 minutter/uke, skreddersydd for å takle utmattelsestilstanden. Det var større bedring enn i en kontrollgruppe som fikk mer generelle tiltak. Forskjellen var tydelig målt på FSS-skalaen, men ikke signifikant.

Fysisk trening. Det er ikke funnet at fysisk aktivitet hjelper ved utmattelse, men det er heller ikke utelukket (2, 42). I vår avdeling har vi valgt å inkludere tilpasset fysisk trening i behandlingen av disse pasientene.

Medikamentell behandling. Foreløpig finnes det ingen gode studier som viser nytte av medikamenter. Utprøvning av fluoksetin (46, 50) og modafinil (51, 52) har ikke gitt signifikant bedring.

Diskusjon

Prevalenstallene for utmattelse i den generelle befolkning kan synes høye. Men den generelle populasjon er ikke synonymt med den friske del av populasjonen. Den inkluderer også individer med for eksempel depresjon og kroniske somatiske lidelser, herunder også individer som har gjennomgått hjerneslag (24, 53). Påfallende er det også at blant friske kontrollpersoner, brukt i kontrollerte studier, varierer prevalensen av utmattelse mye, helt opp i 40 % (40).

Hvem som defineres som «frisk» eller som tilhørende den generelle befolkning, er avhengig av metodevalg og valg av inklusjonskriterier. Likeledes spriker prevalenstallene for forekomst av utmattelse etter hjerneslag og etter traumatisk hjerneskade.

Det kan være ulike forklaringer på dette. Måleverktøyene er ikke like og måler ulikt (4, 14, 36). Det er ingen gullstandard for valg av verktøy og heller ikke for valg av grenseverdi (cut off) for den enkelte skala. Prevalenstallene omfatter ulike populasjoner. Undersøkelsene kan ha ulike inklusjons- og eksklusjonskriterier, blant annet for de alvorligst skadede (54). De er derfor ikke uten videre sammenliknbare (4). Prevalensen vil kunne variere gjennom forløpet etter skade. Ulike måletidspunkter kan gi ulike prevalenstall. I en undersøkelse (41) fant man at prevalensen av utmattelse hos slagrammede var 51,5 %, 64,1 % og 69,5 % ved henholdsvis innleggelse, et halvt og ett år etter slaget. Komorbide faktorers overlapping veies ulikt i analysene (42). Prevalenstallene for utmattelse kan derfor i ulik grad romme andre samvarierende tilstander (confounding factors).

Vi har konsentrert oss om utmattelse etter hjerneslag og etter traumatiske hjerneskader. Det er ikke umulig at denne tilstanden ved ulike sykdommer kan ha flere fellestrekk og muligens også noen felles bakenforliggende mekanismer.

Å gi en oversikt over utmattelse etter hjerneslag og etter traumatisk hjerneskade er utfordrende fordi eksisterende litteratur spriker mye når det gjelder metodevalg og definisjoner. Til tross for disse utfordringene mener vi at det er viktig for leger som er i kontakt med pasienter som har gjennomgått hjerneslag eller traumatisk hjerneskade å kjenne til den forskningen som tross alt foreligger, inkludert dens begrensninger. Vi har prøvd å formidle dagens status i denne artikkelen i lys av våre egne kliniske erfaringer.

Konklusjon

Med utgangspunkt i gjennomgått litteratur og vår egen kliniske erfaring synes fatigue/utmattelse å være et vanlig forekommende symptom etter hjerneslag og etter traumatiske hjerneskader. Vi har lite systematisk kunnskap om hvordan pasientene følges opp i primærhelsetjenesten. Det er mangelfull kunnskap om etiologien og det mangler kunnskap om hva som er riktig behandling.

Gitt den betydelige implikasjonen symptomet har på pasientenes livsutfoldelse og livskvalitet, må mer forskning til for å sikre dem best mulig oppfølging både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten.