Truls E. Bjerklund Johansen (f.1951) er spesialist i generell kirurgi og i urologi, professor ved Universitetet i Oslo, overlege ved Urologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, og har flere ulønnede verv i European Association of Urology.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har fra Galil Medical/ Ving Med mottatt timegodtgjørelse for et foredrag om kryoablasjon, men har ingen inntekter fra privat klinisk virksomhet.
Email: tebj@medisin.uio.no
«Ca. 60 % av 60-årige menn har prostatakreft» står det innledningsvis i Johansens lederartikkel i Tidsskriftet nr. 6 2015. Det har jeg vanskelig for å tro. Kanskje tallene her bør kvalitetssikres bedre?
Litteratur
1. Johansen TB. Den vanskelige prostatakreften. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:508
Svar til Anders Taraldset: Å skille klinisk signifikant cancer fra indolente cancerforandringer er urologiens store utfordring. Flere studier har vist at sjansen for å ha kreftceller i prostatakjertelen grovt regnet tilsvarer mannens alder i prosent. Det er nylig publisert en systematisk gjennomgang av disse studiene i The International Journal of Cancer (1).
Litteratur
1) Bell KJ1, Del Mar C, Wright G, Dickinson J et al. Prevalence of incidental prostate cancer: A systematic review of autopsy studies. Int J Cancer. 2015 Mar 26. doi: 10.1002/ijc.29538. [Epub ahead of print]
I Tidsskriftet nr. 6 2015 har professor Truls Erik Bjerklund Johansen en velskrevet leder med tittelen «Den vanskelige prostatakreften» (1). Hovedanledningen for lederartikkelen er en oversiktsartikkel i samme utgave av Tidsskriftet: «Lavdoserate brakyterapi ved lavgradig prostatakreft» (2), skrevet av onkologene Raabe, Normann og Lilleby.
I lederen skriver Bjerklund bl.a. følgende: «Dersom en systematisk litteraturgranskning om en behandlingsmetode ved prostatakreft skal gi et valid og transparent kunnskapsgrunnlag, er det nødvendig å identifisere artikler med et design som gir høyt evidensnivå, anvender omforente kriterier for inklusjon og oppfølging og bruker kliniske effektmål. Dette er dessverre ikke tilfelle for granskningen til Raabe og medarbeidere..» Og videre: «Det er bekymringsfullt at lavdoserate brakyterapi anbefales for pasienter som ifølge ny kunnskap ikke bør behandles i det hele tatt.»
Dette er vi enige i. Vi har derfor følgende spørsmål til Redaktøren: Hvordan kan Tidsskriftet være bekjent av en oversiktsartikkel som ikke innfrir disse kravene til kvalitet? Og: To av forfatterne er ansatt ved helprivate og kommersielle bedrifter som begge åpenbart har økonomisk interesse av konklusjonene som fremkommer i artikkelen. Hvordan kan det ha seg at Tidsskriftet aksepterer deres utfylling av ICMJE-skjemaet, hvor de oppgir ingen interessekonflikter?
Litteratur
1. Johansen TEB. Den vanskelige prostatakreften. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:508
2. Raabe NK, Normann M, Lilleby W. Lavdoserate brakyterapi ved lavgradig prostatakreft. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:548 - 52
Redaktøren svarer:
Vi takker for kommentar fra Roksund et al. Forfatterne spør hvordan Tidsskriftet kan være bekjent av en oversiktsartikkel som ikke «identifiserer artikler med et design som gir høyt evidensnivå, anvender omforente kriterier for inklusjon og oppfølging og bruker kliniske effektmål».
Oversiktsartikkelen har gjennomgått vanlig redaksjonell vurdering i Tidsskriftet, samt faglig vurdering ved to eksterne fagvurderere. Forfatterne har beskrevet søkeprosessen og eksklusjonskriteriene. De gjør rede for at det mangler gode prospektive randomiserte multisenterstudier med totaloverlevelse som endepunkt. At det ikke finnes gode studier, betyr ikke at eksisterende kunnskap ikke bør oppsummeres.
En annen sak er om det kan trekkes sikre konklusjoner når studiene ikke har tilstrekkelig kvalitet. Forfatternes anbefalinger og konklusjoner er basert på deres egen vurdering av resultatene. I vår redaksjonelle prosess undersøker vi om konklusjonen er rimelig å trekke på bakgrunn av resultatene - men det betyr ikke at vi går god for at det er den eneste rimelige konklusjonen som kan trekkes. I denne artikkelen var det åpenbart at forfatternes konklusjon er kontroversiell. Derfor ønsket vi en lederartikkel som kunne sette artikkelen inn i et større perspektiv.
Når det gjelder interessekonflikter følger Tidsskriftet internasjonal praksis i medisinsk vitenskapelige tidsskrifter. I tråd med dette må alle forfattere fylle ut interessekonfliktskjemaet fra International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (1). Tidsskriftet driver normalt ikke egne undersøkelser for å avdekke mulige interessekonflikter, vi baserer oss på forfatternes egenerklæring. Der hvor vi er i tvil spør vi forfatterne under prosessen, så også når det gjaldt denne artikkelen. Når Roksund et al nå fremmer mistanke om at forfatterne har økonomiske interesser av konklusjonene som fremkommer i artikkelen, har vi fulgt Committee of Publication Ethics (COPE) sin anbefaling i slike saker (2): Mistanken er videreformidlet til forfatterne, og vi har bedt dem svare på denne. Forfatterne mener at de ikke har interessekonflikter knyttet til artikkelen, og har avgitt følgende svar: «Nils Kristian Raabe ble pensjonert fra en overlegestilling på Radiumhospitalet for 2 år siden. Han driver en privatpraksis tre ettermiddager i måneden hos en fastlege på CC-Vest legesenter der han hovedsakelig driver småkirurgi. Lavdoserate brakyterapi er en høyteknologisk behandling som kun bør gis ved sykehus med utstyr og spesialkompetanse for strålebehandling. Marius Normann er ansatt som fagansvarlig onkolog ved Aleris Kreftsenter i Oslo. I tråd med nasjonale og internasjonale retningslinjer anbefaler Aleris kun behandling til pasienter med prostatakreft i høy eller intermediær risikogruppe. Aleris tilbyr ingen egen behandling av prostatacancer og har ingen kommersiell interesse av hvilken behandling pasienten mottar. Aleris har ingen kommersiell interesse av lavdoserate brakyterapi, og hverken tilbyr eller har planer om å tilby behandlingen.»
Litteratur
1. http://tidsskriftet.no/Innhold/Forfatterveiledningen/Etikk-og-jus/Interessekonflikter (3.5.2015).
2. What to do if a reader suspects undisclosed conflict of interest (CoI) in a published article. http://publicationethics.org/files/u7140/COI%20published.pdf (3.5.2015).
Professor og urolog Truls Bjerkelund Johansen, har meget fortjenstfullt kommentert vår artikkel om innvendig strålebehandling med lavdoserate brakyterapi av lavrisikopasienter med prostatakreft (1). Han mener at denne pasientgruppen ikke bør behandles, men aktivt overvåkes for å unngå overbehandling. Han synes det er bekymringsfullt at en ny metode tas i bruk når totaloverlevelsen av pasientene er identisk, enten pasientene får ekstern strålebehandling, kirurgi eller ingen behandling.
Hvem kan skille mellom klinisk relevant eller indolent sykdom? I 2010 hadde 1804 menn med prostatakreft T1-T2 tumorer, 182 pasienter fikk aktiv overvåkning, 404 ingen behandling, mens de resterende fikk en eller annen form for terapi (2). Dette viser at aktiv overvåkning fungerer dårlig i Norge, og det er vår kliniske erfaring at mange pasienter med lavgradig sykdom som observeres ubehandlet kommer til behandling med lokalavansert sykdom (se også vår oversiktsartikkel (3)).
I vår artikkel har vi fokusert på behandling av pasienter med lavgradig sykdom som utvikler behandlingstrengende sykdom. I henhold til internasjonale rapporter (4) vil dette gjelde 30% av pasientene under aktiv overvåkning. Dessuten, opplever vi at mange pasienter som har fått lavgradig prostatakreft ønsker en definitiv primærbehandling. De orker ikke den psykiske belastningen av å leve med ubehandlet kreft og gå til mangeårige kontroller med stadige blodprøver, MR undersøkelser og prostatabiopsier.
Bjerkelund Johansen etterlyser et bedre kunnskapsgrunnlag for behandling med lavdoserate brakyterapi, flere publikasjoner med høyt evidensnivå, samt bedre kriterier for indikasjon og behandling. Lavdoserate brakyterapi praktiseres i dag i nesten hele verden, men ikke i Norge. Metoden er standard i alle land hvor den praktiseres. Mange hundre tusen pasienter er blitt behandlet med metoden, som er gjennomprøvd gjennom to dekader. Litteraturen omfatter hundrevis av publikasjoner om emnet, og resultatene fra behandling av tusenvis av pasienter er presentert. Metoden er anbefalt av internasjonale strålebehandlingsorganisasjoner med internasjonalt anerkjente professorer i spissen med spesialkompetanse innen stråleterapi (5). Bjerkelund Johansen foreslår nye evalueringsstudier og ny metodeevaluering. Hvordan man skal få et bedre kunnskapsgrunnlag for metoden i Norge, er for oss vanskelig å forstå.
Det er interessant at Bjerkelund Johansen ikke kommenterer evidensgrunnlaget for at lavdose brakyterapi er kostnadseffektivt og gir samfunnsøkonomiske besparelser, som anført i vår oversiktsartikkel (3). Han uttaler at metoden ikke bør innføres i Norge, da langtidsoverlevelsen ikke er bedre enn observasjon. Lavdoserate brakyterapi er en kurativ behandling, i motsetning til ingen behandling. Vi mener en pasient som er behandlet og kurert, vil ha god livskvalitet, i motsetning til en pasient med en ubehandlet kreftsykdom som kan utvikle seg og som må følges med stadige oppmøter. Vår oppfatning er at lavdoserate brakyterapi er skånsomt, billig og pasientene er raskt tilbake til sitt normale liv uten særlige bivirkninger, i forhold til ekstern strålebehandling og kirurgi.
Vi mener at forholdene umiddelbart bør legges til rette for at lavdoserate brakyterapi introduseres i Norge. Det er pasientene og samfunnet tjent med. Det bør imidlertid etableres retningslinjer for hvilke pasienter med lavrisikosykdom som skal overvåkes aktivt og hvilke pasienter som skal behandles. For at pasienter ikke underbehandles, må et nasjonalt aktivt overvåkningsopplegg favne alle pasienter med lavrisiko sykdom.
Litteratur
1) Johansen TB. Den vanskelige prostatakreften. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 508.
2) Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft. Årsrapport 2013. Kreftregisteret. http://www.kvalitetsregistre.no/getfile.php/Norsk/%C3%85rsrapporter/2012/aarsrapport_2013_Prostatakreftregisteret.pdf (19.5.15)
3) Raabe NK, Normann M, Lilleby W. Lavdoserate brakyterapi ved lavgradig prostatakreft. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 548–52.
4) Klotz L et al. Clinical results of long-term follow-up of a large, active surveillance cohort with localized prostate cancer. JCO 2010; 28: 126-131.
5) Davis B. et al. American Brachytherapy society consensus guidelines for transrectal ultrasound-guide permanent prostate brachytherapy. Brachytherapy 2012; 11: 6-19
T.E.Bjerklund Johansen svarer:
Det er et krav at leger som uttaler seg om prostatakreft opplyser om interesser som kan påvirke deres faglige vurderinger (1, 2). Lilleby og hans medforfattere med adresse ved et privat institutt, har gjort det klart at intensjonen med artikkelen om LDR-braky var å bidra til at metoden blir introdusert i Norge, men ingen av dem oppgir interessekonflikter (3).
Lilleby og Raabe skriver at flere uro-onkologer i Norge (dem selv?) behersker bildestyrt nålebasert behandling av kreft i prostata (2). Uttalelsen undrer meg, fordi den tekniske utførelsen av slik behandling ikke blir omtalt verken i målbeskrivelsen eller kurstilbudet for norske onkologer, og radiologer og urologer bruker flere år på å lære seg teknikken som ledd i sin spesialistutdanning. Jeg mener denne uttalelsen viser at det er behov for å formalisere kvalifikasjonskravene til endokavitær ultralyddiagnostikk og bildestyrte prosedyrer.
Det er vanskelig for pasienter å leve med en kreftsvulst som ikke krever behandling, og det er vanskelig for leger å holde fast ved at dette er en situasjon man ikke bør forsøke å behandle seg ut av. Vanskelighetene tilsier at dette er en situasjon man skal unngå å screene seg inn i, og nettopp derfor fraråder helsemyndigheter i alle vestlige land PSA-basert screening. For å gjøre det lettere å akseptere at lavrisikosvulster ikke skal behandles, er det nylig fremmet forslag om å endre betegnelsen på kreft med Gleason skår 6 til kreft med prognosegruppe 1 på en skala fra 1-5 (4).
Litteratur
1. Johansen TEB. Den vanskelige prostatakreften. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 508
2. Lilleby W, Raabe N, Normann M. Lavdoserate brakyterapi av pasienter med lavrisiko prostatakreft. Tidsskr nor legeforen 2015; 135: 548-52
3. Lilleby W, Raabe NK, Normann M. Re: Den vanskelige prostatakreften. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:1009
4. Loeb S, Montorsi F, Catto JW. Future-proofing Gleason Grading: What to Call Gleason 6 Prostate Cancer? Eur Urol 2015; 68: 1-2
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer