Legevaktordningen utgjør sammen med de akuttmedisinske kommunikasjonssentralene (AMK-sentralene) og ambulansetjenesten de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus (1, 2). I henhold til beslutningsstøtteverktøyet Norsk indeks for medisinsk nødhjelp, som brukes av AMK- og legevaktsentralene, skal ambulanse og legevaktlege alarmeres om alle pasienter i legevaktdistriktet som får hastegraden rød respons. Rød respons defineres som pasient(er) som er i eller raskt kan komme i en livstruende tilstand, og der vitale funksjoner er truet eller forstyrret (1, 3). To studier har vist at ambulansen ble alarmert over helseradionettet om nesten alle røde responser, mens legevaktlegen bare ble alarmert i nær halvparten av tilfellene (4, 5). På bakgrunn av primærmeldingen er det opp til legevaktlegen å avgjøre om det er behov for å rykke ut. I én studie rykket legevaktlegen som ble varslet om en rød respons ut i 42 % av tilfellene (4). I en annen studie varierte graden av legevaktlegens involvering (telefon eller utrykning) mellom 13 % og 50 % i forskjellige distrikt, men studien beskriver ikke hvor ofte legevaktlegen ble alarmert og dermed kunne ta stilling til utrykning eller ikke (6).
På dagtid ivaretas befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp av fastlegene. Utenom ordinær kontortid ivaretas dette av legevakttjenesten, organisert i kommunen eller som et interkommunalt samarbeid. Interkommunalt samarbeid gir redusert vaktbelastning for legene, men fører samtidig til et større dekningsområde for vaktlegen, flere pasienter og lengre reisevei mellom lege og pasient. I de største bykommunene tar legevakter seg av øyeblikkelig hjelp også på dagtid. Fastlegene har i utgangspunktet deltakelse i legevakt som en obligatorisk del av sitt arbeid. I 2008 deltok 53 % av fastlegene i legevaktarbeid og de håndterte 47 % av pasientkontaktene ved legevaktene (7). Resten av legevaktarbeidet ble utført av andre leger, som turnusleger (med bakvakt), heltidsansatte legevaktleger, sykehusleger og universitetsansatte leger (8).
Det foreligger noen studier om hvilke leger som deltar i legevakt, hvor ofte de alarmeres om røde responser og hvor ofte de rykker ut (4 – 6, 9, 10). Det er imidlertid mangelfull kunnskap om årsakene til at legevaktleger velger eller ikke velger å rykke ut på de alarmerte hendelsene. Målet med denne studien var å undersøke hva som ligger til grunn for legevaktlegenes avgjørelse om å rykke ut eller ikke i reelle situasjoner.
Materiale og metode
Vi har utført en prospektiv observasjonsstudie med retrospektive, strukturerte intervjuer av legevaktleger som i løpet av vakten mottok alarm om rød respons fra AMK Bergen. Åtte av legevaktdistriktene som dekkes av AMK Bergen ble inkludert i studien, i alt 20 kommuner med totalt 152 340 innbyggere (11). Bergen kommune ble ekskludert fordi det aldri sendes alarm til legevakten i Bergen.
Intervjuperioden var 9.7. – 24.10. 2012 (108 dager). Etter å ha ekskludert helger (fredag kl 16 – søndag kl 16) og dager med manglende informasjon fra AMK Bergen, ble totalt 70 dager inkludert. Helgene ble ekskludert fordi intervjuene skulle gjøres innen ett døgn. Ett legevaktdistrikt ble inkludert fra 3.9. 2012. Organiseringen av øyeblikkelig hjelp på dagtid gjorde det vanskelig å spore opp leger som responderte på alarmer og enda vanskeligere med leger som ikke rykket ut. Derfor ekskluderte vi alarmer mellom kl 7 og 16.
Den medisinsk ansvarlige i alle involverte legevaktdistrikt ble kontaktet før studiestart, godkjente deltakelse i studien og informerte legevaktsentralene om deltakelsen. I tillegg ble det sendt ut e-post med informasjon om forskningsprosjektet til alle legevaktlegene og legevaktsentralene.
AMK Bergen informerte daglig om antall alarmer sendt til legevaktlegene i de inkluderte legevaktdistriktene. Legevaktsentralen ble deretter kontaktet for å få telefonnummeret til den legen som hadde vært på vakt og mottatt alarm. Hver lege ble først kontaktet på SMS med kort informasjon om forskningsprosjektet og forespørsel om deltakelse. Leger som svarte ja, ble deretter intervjuet over telefon, ett intervju for hver alarm, og leger som svarte nei ble ikke kontaktet igjen. Av personvernhensyn ble tidspunkt for intervju og legens navn ikke notert.
Legen ble stilt en rekke spørsmål avhengig av om han hadde rykket ut eller ikke. I tillegg ble det stilt noen generelle spørsmål. De fleste spørsmålene var formulert som påstander (f.eks. «Jeg rykker alltid ut på alarm») med svaralternativene «stemmer» og «stemmer ikke», mens resten var åpne spørsmål. Basert på innsamlede svar laget vi fem kategorier. Svar som inneholdt ordene «alvorlig/ikke alvorlig» eller «uavklart/avklart» ble gruppert i de respektive kategoriene. Svar som omhandlet pasientens tilstand eller situasjon uten å inkludere ordene alvorlig eller uavklart, ble gruppert i kategorien «pasienten». Ikke-medisinske forklaringer og behov/ikke behov for legekompetanse ble gruppert i henholdsvis kategorien «praktisk» og «legekompetanse». Dersom svaret inneholdt flere momenter ble det gruppert i alle relevante kategorier.
Vi analyserte dataene ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS, versjon 20 for Mac. Resultatene er presentert som frekvenser, og statistisk testing av forskjeller i utrykning og nødvendighetsvurdering er gjort med khikvadrattest, der statistisk signifikansnivå ble satt til p < 0,05.
Studien ble godkjent av Regional etisk komité for medisinsk og helsefaglig forskning (2012/555/REK vest) med fritak for samtykkekrav fra pasienten.
Resultater
Vi mottok informasjon om 280 hendelser (fig 1). Av disse var 28 hendelser i ett legevaktdistrikt før det ble inkludert i studien, slik at 252 hendelser var aktuelle for intervju. Vi kontaktet 95 ulike leger. Noen av legene hadde flere vakter med alarm og de ble da kontaktet etter hver vakt. Ved flere alarmer på samme vakt ble det utført ett intervju for hver alarm. Det totale antall leger som kunne blitt intervjuet er ukjent fordi det ikke ble registrert hvor mange ganger vi ikke fikk kontaktinformasjonen fra legevaktdistriktet. 49 leger svarte ja på intervjuforespørselen og 47 ble intervjuet. To leger ble ikke intervjuet fordi det hadde gått for lang tid etter vakten eller på grunn av manglende svar. Totalt ble det gjennomført 72 intervjuer. Beregnet ut fra antall forespurte leger som ble intervjuet var svarprosenten 49 % (47 av 95). Det ble sendt 280 alarmer til legevaktdistriktene i aktuelt tidsrom (15 timer per døgn) i løpet av 70 dager. Basert på en antatt jevn fordeling av meldte røde responser hele døgnet og hele uken blir rød respons-rate 15 alarmer per 1 000 innbyggere per år.
Figur 1 Flytskjema for studiens datainnsamling
Powerpoint
Tabell 1 viser at det så ut til å være variasjon i utrykningsprosent blant ulike grupper av legevaktleger. Turnusleger, vikarer og legevaktleger med kort erfaring (0 – 2 år) så ut til å velge utrykning oftere, men forskjellene var ikke statistisk signifikante. Blant legene med kort erfaring var 14 turnusleger, ti vikarer og to fastleger.
|
Tabell 1 Karakteristika ved de intervjuede leger¹
|
|
Karakteristika
|
Antall
|
(%)
|
Andel som rykket ut (%)
|
|
Kjønn
|
|
|
|
|
Mann
|
57
|
(79)
|
63
|
|
Kvinne
|
15
|
(21)
|
73
|
|
Type lege²
|
|
|
|
|
Turnuslege
|
16
|
(22)
|
75
|
|
Vikar
|
21
|
(29)
|
71
|
|
Fastlege
|
36
|
(50)
|
58
|
|
Spesialist i allmennmedisin
|
13
|
(18)
|
46
|
|
Antall års erfaring
|
|
|
|
|
0 – 2 år
|
24
|
(33)
|
75
|
|
3 – 10 år
|
25
|
(35)
|
56
|
|
> 10 år
|
23
|
(32)
|
65
|
|
Antall legevakter per måned
|
|
0 – 2
|
12
|
(17)
|
42
|
|
3 – 4
|
27
|
(38)
|
70
|
|
5 – 10
|
24
|
(33)
|
75
|
|
> 10
|
5
|
(7)
|
60
|
|
Kortvarig vikar
|
4
|
(6)
|
50
|
Legevaktlegen valgte å rykke ut til 47 (65 %) av de 72 hendelsene. Tabell 2 viser hva disse legene oppga som den viktigste grunnen til avgjørelsen. De vanligste svarene i kategorien «pasienten» var relatert til bevissthetstap, brystsmerter/hjertesykdom og at pasienten var ung. Pasientens alder var aldri den eneste begrunnelsen. «Praktisk» kunne være at legen hadde god tid, at det var kort reisevei eller at legen «alltid» rykker ut på alarm.
|
Tabell 2 Viktigste årsak til å velge å rykke ut, basert på informasjonen fra primærmeldingen. Totalt 47 situasjoner.Flere begrunnelser kan være oppgitt for samme situasjon
|
|
Årsak
|
Antall
|
(%)
|
|
Pasientens tilstand¹
|
22
|
(47)
|
|
Alvorlig tilstand/situasjon
|
17
|
(36)
|
|
Uavklart tilstand/situasjon
|
17
|
(36)
|
|
Praktiske forhold
|
9
|
(19)
|
|
Behov for legekompetanse
|
2
|
(4)
|
Legene som rykket ut anså i ettertid utrykningen som nødvendig i 30 (64 %) av 47 situasjoner. Den viktigste begrunnelsen var pasientens behov for legekompetanse, som det å tolke EKG og stille diagnose. Praktiske grunner som å spare tid eller unngå forsinkelser ble sjeldnere nevnt. I de resterende 17 (36 %) situasjonene der legen valgte å rykke ut, mente legen i ettertid at utrykningen ikke egentlig var nødvendig. Den vanligste årsaken til dette var at pasienten viste seg å være mindre syk enn primærmeldingen ga uttrykk for, eller at tilstanden hadde stabilisert seg i tiden mellom alarmering og klinisk vurdering. Turnusleger og leger med kort erfaring mente oftere enn andre leger at utrykningen hadde vært unødvendig, men forskjellen var ikke statistisk signifikant.
Legen valgte ikke å rykke ut til 25 (35 %) av de 72 alarmene. Den viktigste begrunnelsen var praktisk: Legen var opptatt med en annen pasient eller utrykning, reiseveien var lengre for legen enn ambulansen, men også at pasienten uansett måtte direkte til sykehus, at annen lege eller luftambulanse rykket ut eller at legen kunne følge opp på telefon. I 24 av de 25 (96 %) hendelsene fastholdt legen i ettertid at beslutningen om ikke å rykke ut var riktig.
Diskusjon
Denne studien viser at de intervjuede legevaktlegene rykket ut i to av tre akuttsituasjoner de ble varslet om. Faktorer ved pasientens tilstand var den hyppigste årsaken til at legevaktlegen valgte å rykke ut. Etter gjennomført utrykning ble deltakelsen ansett som nødvendig i to tredeler av hendelsene, først og fremst på grunn av behov for å ha legekompetanse på stedet. Av dem som rykket ut, men som i ettertid ikke syntes det hadde vært nødvendig, ble dette oftest relatert til pasientens tilstand. Den viktigste begrunnelsen for ikke å rykke ut var praktiske årsaker knyttet til reisetid, tidskonflikter og liknende.
Rød respons-rate i denne studien var 15 alarmer per 1 000 innbyggere per år, altså noe lavere enn raten funnet i andre norske studier, som er 20 – 31 per 1 000 per år (9, 10). I utregningen ble det antatt at andel alarmer er lik gjennom hele døgnet og uken. Tidligere studier har funnet at det skjer litt flere hendelser på dagtid og i helgene, slik at beregnet rate hos oss sannsynligvis er et underestimat (9, 10).
Dagtids- og helgehendelser er ikke inkludert i studien. Av 252 relevante alarmer ble det gjennomført 72 intervjuer. Av de forespurte legene ble 49 % intervjuet. Dette, og det at noen leger er intervjuet flere ganger, kan ha gitt en skjevhet i resultatene. En hyppig årsak til at legen ikke ble intervjuet var manglende kontaktinformasjon, men det er sannsynligvis tilfeldig hvilke alarmer dette gjaldt. I denne studien var utrykningsprosenten 65, høyere enn det som er funnet i to andre studier (4, 6). Til forskjell fra de to andre studiene er det i denne studien landkommuner som er studert. Der er utrykning tradisjonelt hyppigere sammenliknet med bykommuner. Vi kan likevel ikke utelukke at leger som rykket ut i større grad var villige til å la seg intervjue, noe som i tilfelle kan gi skjevhet i resultatet. Vi mener studien gir et viktig bidrag til kunnskapen om legeutrykning på legevakt, selv om noen av funnene er usikre og ikke nødvendigvis kan overføres til alle kommuner.
Det var en ikke-signifikant tendens til at leger med kort erfaring oftere rykket ut og i ettertid oftere vurderte det som unødvendig å ha rykket ut, sammenliknet med leger med lengre erfaring. Det kan være fordi leger med kort erfaring ikke er like gode til å vurdere informasjonen i primærmeldingen, eller at de uansett velger å rykke ut for å høste erfaring. Det kan også tenkes at leger med kortere erfaring er mindre villige til å la seg intervjue om de gangene de ikke har rykket ut.
Når legen anså det som nødvendig å ha vært til stede, var den klart vanligste begrunnelsen at han bidro med viktig legekompetanse. Vi kan imidlertid ikke utelukke at ambulansepersonellet ville ment at de kunne ha håndtert situasjonen selv. I en tidligere studie har man funnet at ambulansepersonellet i stor grad håndterer diagnostiske og behandlingsmessige utfordringer selv og hovedsakelig kontakter legevaktlegen når det er spørsmål om pasienten kan bli værende hjemme (6). Samtidig er det fremdeles viktig at legen er til stede ved situasjoner der det ikke foreligger en standardisert prehospital behandlingsprosedyre eller der det er mer komplekse differensialdiagnostiske utfordringer (12).
Når legen i ettertid anså at det ikke hadde vært nødvendig å være til stede, var en vanlig begrunnelse at pasienten var mindre skadet enn antatt eller at tilstanden hadde stabilisert seg. Det kan diskuteres om dette er grunner til å vurdere det som unødvendig å være til stede. Man kan ikke på forhånd forutsi hvordan en situasjon vil utvikle seg, og dersom man avventer, kan det være for sent (13). Flere av legene i vår studie begrunnet sin tilstedeværelse som nødvendig med at de kunne roe ned situasjonen. En annen lege ville kanskje ha vurdert den samme utrykningen som unødvendig.
Primærmeldingen fra AMK-sentralen har sannsynligvis stor betydning for legens avgjørelse om å rykke ut eller ikke. Dermed blir kvaliteten på meldingen særdeles viktig. Det bør tilstrebes at primærmeldingen har god kvalitet med tilstrekkelig og relevant informasjon, slik at legen kan ta avgjørelsen om utrykning på et godt grunnlag. Avgjørelsen om å rykke ut er imidlertid en helhetsvurdering av pasientens tilstand, hva som er praktisk mulig for legen og hva som er mest gunstig både for pasienten og legens andre pasienter.
