Ewa Ness (f. 1958) er spesialist i psykiatri, seniorrådgiver i direktørens stab ved Oslo universitetssykehus og leder av Fagrådet for psykisk helse i Helse Sør-Øst.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: ewa.ness@ous-hf.no
Trude Fixdal (f. 1964) er spesialist i psykiatri og i barne- og ungdomspsykiatri og avdelingsleder for Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Johan L. Torper (f. 1955) er spesialist i samfunnsmedisin og i allmennmedisin og er assisterende kommuneoverlege i Helseetaten, Oslo kommune.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Inger Jakobsen (f. 1959) er spesialist i klinisk psykologi og er avtalespesialist i Helse Sør-Øst, Hamar.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Arne Thomassen (f. 1961) er spesialsykepleier og avdelingsleder ved DPS Strømme, Klinikk for psykisk helse, Sørlandet sykehus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Kari Aarøen (f. 1965) er spesialsykepleier i psykisk helsearbeid og høgskolelektor ved Høgskolen i Østfold.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Bjørg Antonsen (f. 1958) er spesialist i barne- og ungdomspsykiatri og avdelingssjef i BUP Oppland.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Kari-Venke Lindkvist (f. 1957) er spesialsykepleier i psykiatrisk sykepleie og avdelingsleder ved Avdeling for rehabilitering, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Telemark.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Helga Skåden (f. 1940) er leder av kontrollkommisjonen i Mental Helse, brukerrepresentant i Fagrådet for psykisk helse Helse Sør-Øst og i Oslo universitetssykehus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Torgeir Vethe (f. 1954) er spesialist i psykiatri og fagsjef ved Klinikk for psykisk helse og rus, Vestre Viken.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Knut-Erik Hymer (f. 1957) er spesialist i psykiatri og avdelingssjef ved Psykiatrisk avdeling, Sykehuset Østfold.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
I artikkelen «Alle selvmord skyldes ikke behandlingssvikt» i Tidsskriftet (1), trekker artikkelforfatterne generaliserende konklusjoner om hva Norsk pasientskadeerstatning (NPE) mener om selvmord, ut fra en halvsides annonse vi hadde i Tidsskriftet for to år siden. Vi stusser over at forfatterne velger teksten i en annonse til både å illustrere viktige drøftinger og generalisere NPEs håndtering av denne typen saker. En annonsetekst må nødvendigvis være noe kortfattet og mindre presis enn teksten i for eksempel en fagartikkel.
Forfatterne skriver: «Fagfolk som behandler saker der pasienten har tatt livet av seg, både hos Norsk pasientskadeerstatning (NPE)… må ha oppdatert kunnskap om fagfeltet.» Det er vi helt enige i. Vi bruker uavhengige psykiatriske spesialister som medisinske sakkyndige i sakene våre. Det er alltid sakkyndige som gjør de medisinskfaglige vurderingene.
I perioden 2003-2014 behandlet NPE 250 erstatningssaker etter selvmord eller forsøk på selvmord blant psykiatripasienter. Av disse har 124 fått medhold. Basert på disse 124 sakene kan vi trekke frem noen årsaker til at det er gitt medhold:
- Det er ikke gjort tilstrekkelige sikringstiltak for pasienter med høy selvmordsrisiko
- Det er gjort mangelfull vurdering av selvmordsrisiko
- De som gjør vurderingene av selvmordsrisiko har ikke kompetansen til å gjøre dette
- Det innhentes ikke vurderinger fra de pårørende som kan supplere bildet
- Anbefalingene i de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern er ikke fulgt
- Sykehuset mangler rutiner eller utarbeidete rutiner/prosedyrer er ikke fulgt
Artikkelforfatterne skriver at NPE «gir uttrykk for et forenklet syn på årsakene og hva som kan forebygge selvmord, et syn som er utbredt ikke bare i befolkningen, men også innenfor helsevesenet.» (1). Vi kan ikke se at annonseteksten gir grunnlag for en slik tolkning. I annonsen oppsummerer vi erfaringer vi kan trekke ut av et antall saker der det er tilkjent erstatning. Våre saker viser at noen ganger gjøres det ikke gode nok vurderinger av faren for selvmord eller det iverksettes ikke gode nok/relevante tiltak for å forhindre selvmord. Vi gir på ingen måte uttrykk for at «selvmord og selvmordsforsøk i de fleste tilfellene skyldes svikt i behandlingen»; dette sitatet må naturligvis ses opp mot materialet vi omtaler.
Vi mener det må være relevant å trekke frem denne typen oppsamlede erfaringer fra behandlingen av saker innen et fagfelt, og vi synes det er viktig at fagmiljøet er opptatt av å benytte slik kunnskap til læring. Forebygging av selvmord er en svært krevende og sammensatt oppgave. Vi har stor respekt for arbeidet som daglig gjøres av helsepersonell for å unngå et slikt tragisk utfall. Likevel må det være legitimt å trekke frem et materiale med eksempler på at man ikke har lykkes med dette.
Litteratur
1. Ness E, Fixdal T, Torper JL et al. Alle selvmord skyldes ikke behandlingssvikt. Tidsskr Nor Legeforen - Publisert først på nett 5. august 2015
Jeg ønsker å kommentere direktør i NPE, Rolf Gunnar Jørstads kommentar til artikkelen «Alle selvmord skyldes ikke behandlingssvikt» (1). Jørstad skriver at NPE alltid bruker uavhengige psykiatriske spesialister som medisinske sakkyndige i sine saker. En sakkyndig som NPE benytter vil jeg tro både har lang medisinsk utdannelse og også lang arbeidspraksis, men allikevel er han/hun bare et helt vanlig menneske, et menneske med egne følelser og meninger. I etterkant av at vår datter tok sitt eget liv etter flere år i psykiatrien, opprettet vi en stiftelse, Silje Benedikte Stiftelsen. Vi ble raskt kontaktet av mange mennesker som hadde klaget inn sin egen sak til NPE. Alle følte at verken sakkyndig eller saksbehandler i NPE tok deres kommentarer og notater alvorlig, og noen følte at saksbehandler hos NPE ikke engang hadde lest klagers kommentarer og notater i saken. I egen sak kjente vi oss veldig godt igjen i denne beskrivelsen, og i samarbeid med andre pårørende i samme situasjon, hvor et ungt menneske hadde tatt sitt eget liv, sammenlignet vi svarene vi fikk fra NPE. Vi ble sjokkert da vi så hvor mye én psykiaters egne, personlige meninger ble lagt til grunn for en avgjørelse. Vår erfaring viser dessverre at vurderingene alt for ofte, og spesielt i saker som omhandler psykiatri, blir basert på denne ene spesialistens vurdering. Vi ble også overasket over hvor mye saksbehandler i NPE bruker «klipp og lim inn»-funksjonen fra spesialistvurderingen når de fatter et vedtak. I alle de sakene og menneskene vi i vår stiftelse har snakket med, og sett svarene fra, var det lett å se at saksbehandler støttet seg 100% til sakkyndig, og ikke tok notis til hva klager (pårørende i disse tilfellene) hadde skrevet og kommentert. I slike vanskelige og tragiske saker mener jeg man ikke bare burde innhente én spesialistvurdering og benytte dette som et vedtak. Vurderingen hos NPE baseres på ett enkelt menneskes personlige mening om behandlingstedet har sviktet eller ikke, og det er overhode ikke bra nok etter min mening.
Vår erfaring fra stiftelsen er i tillegg at i saker hvor det også er opprettet tilsynssak, velger NPE og forholde seg til sin egen spesialist, uavhengig av hva fylkesmannen/fylkeslegen/helsetilsynet har konkludert med i samme sak. Direktør Jørstad trekker frem seks punkter som er avgjørende for om pårørende får medhold eller avslag. I vår spesifikke sak, hvor vår datter Silje Benedikte i en alder av 20 år tok sitt eget liv mens hun var innlagt på psykiatrisk avdeling ved Ahus (2), konkluderer fylkesmannen med brudd på samtlige av de punktene Jørstad trekker frem. I tillegg konkluderte Fylkesmannen også at Ahus hadde brutt spesialisthelsetjenesteloven, helsepersonelloven og journalforskriften. Men allikevel bestemmer NPE seg for å støtte seg til sin egen utnevnte spesialist og hans meninger, som konkluderer med at behandlingsstedet ikke sviktet (3). I vår sak ble Silje gitt permisjon fra Ahus, selv om hun nesten ved hver konsultasjon hun hadde med sine behandlere, fortalte at hun ville reise til Oslo og ta sitt eget liv. Dette er journalført og hun var karakterisert som kronisk suicidal. Vår datter kom aldri tilbake til avdelingen på Ahus, og personalet på Ahus var de eneste som visste at hun ikke kom tilbake til avtalt tid. De gjorde ingenting for å finne henne eller etterlyse henne, det var det vi pårørende som til slutt gjorde. Dette var bare et eksempel på svikt ved behandlingsstedet i vår sak, en rekke andre forhold på svikt ble også avdekket av Fylkesmannen. Men NPE sin spesialist i vår sak er av en annen oppfatning, og mener at behandlingstedet ikke sviktet. For meg er det uforståelig at NPE og Fylkesmannen kan tolke spesialisthelsetjenesteloven, helsepersonelloven og journalforskriften så til de grader forskjellig.
Litteratur
1. Ness E, Fixdal T, Torper JL et al. Alle selvmord skyldes ikke behandlingssvikt. Tidsskr Nor Legeforen - Publisert først på nett 5. august 2015
2. Moland A, Zondag MHW. Fylkeslegen med hard kritikk av Ahus etter Siljes selvmord. NRK 27.6.14. http://www.nrk.no/norge/ahus-far-kritikk-etter-selvmord-1.11802900 (14.8.15)
3. MolandA, Solheim S. Nektes erstatning - nå anmelder de sykehusdirektøren til politiet. NRK 26.11.14. http://www.nrk.no/norge/nektes-erstatning---na-anmelder-de-sykehusdirektoren-til-politiet-1.12062365 (14.8.15)
Det tidligere fagrådet for psykisk helsevern i Helse Sørøst påpeker at selvmordsforebyggende arbeid fokuserer for mye på selvmordsrisikovurderinger og for lite på god behandling (1). Statens helsetilsyn ønsker dette innspillet velkommen. Mangler ved utredning, behandling og kontinuitet i behandlingen er hyppige funn ved våre undersøkelser etter selvmord.
Artikkelforfatterne hevder at Statens helsetilsyn har «liten kapasitet, og de undersøker bare en svært liten andel av de alvorlige hendelsene som meldes». Dette medfører ikke riktighet. Alle de 414 varslede alvorlige hendelsene i 2014 ble undersøkt gjennom direkte kontakt med helseforetakene. Pasientens journal undersøkes når det er behov for ytterligere informasjon. En samlet stab av helsepersonell (som i 2015 ble styrket med to psykiatere), jurister og ledere gjennomgår innhentet informasjon for hvert varsel og vurderer hva som er hensiktsmessig oppfølging. I hyppige møter med fylkesmennene velges forskjellige tilsynsmetoder. Stedlig tilsyn er en av disse, og kriteriene for å velge dette er strenge (2).
201 av fjorårets varsler kom fra psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, og 157 av disse omhandlet selvmord og dødelige overdoser, som er tilsvarende antall meldt til Kunnskapssenteret (3). Dette kan være uttrykk for at Helsetilsynets varselordning er godt kjent. I cirka 50% av disse varslene finner Statens helsetilsyn ikke tegn på vesentlig svikt i helsehjelpen som er gitt (2). Helsetilsynet planlegger å publisere innhentede behandlingsdata fra varsler som omhandler selvmord i perioden 2013-2015. Dette kan være interessant i det overordnede selvmordsforebyggende arbeidet.
Forfatterne skriver: «Rapportene kommer vanligvis sent, oftest et halvt eller ett år etter hendelsen, da det meste er glemt. De får derfor liten betydning for evalueringen blant fagfolk lokalt». Statens helsetilsyn har raskere saksbehandlingstid som mål. I saker med alvorlig svikt i helsetjenesten er det imidlertid avgjørende at rettssikkerheten til pasienter, pårørende og involvert helsepersonell ivaretas. Dette er tidkrevende arbeid. Vår erfaring er at de forskjellige partene ønsker grundighet framfor raskhet.
Fagrådet peker på forskning i Storbritannia der alle registrerte selvmord kobles mot andre registre av ulike slag. Forskningen har utfordringer med forsinkelser i registrene og er beheftet med feilkilder siden det kun er involvert helsepersonell som vurderer eventuell svikt (4). Slik kombinert register - og behandlingsforskning er viktig for å følge selvmord hos personer i psykisk helsevern over tid slik at risikoreduserende tiltak på systemnivå kan iverksettes, men kan slik vi ser det ikke fungere som en «Havarikommisjon» lik de vi har i Norge innen andre felt enn helse.
Litteratur
1. Ness E, Fixdal T, Torper JL et al. Alle selvmord skyldes ikke behandlingssvikt. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:1342 - 3
2. Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Rapport fra Helsetilsynet 5/2015.
3. Årsrapport for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 2015.
4. The National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by people with Mental Illness Annual report 2015 July 2015. University of Manchester.
I et «Brev til redaktøren» i Tidsskriftet, har Espen Øwre en kommentar knyttet til Norsk pasientskadeerstatnings bruk av sakkyndige ved vurderingen av selvmordsaker i psykisk helsevern (1). Øwre og hans familie har opplevd en stor tragedie, og det er trist og gjør naturligvis sterkt inntrykk å lese om deres opplevelser. Jeg kan ikke gå inn på den saken her, men jeg ønsker å nyansere Øwres bilde av hvordan Norsk pasientskadeerstatning (NPE) jobber.
Saker som omhandler selvmord er blant de mest alvorlige vi behandler. Vi legger derfor stor vekt på en grundig håndtering av sakene og saksbehandlere med bred erfaring og kompetanse. De sakkyndige som vurderer de medisinskfaglige sidene av sakene er spesialister på fagområdet. Vurderingene de gjør er basert på faglig kunnskap, ikke egne følelser og meninger, slik Øwre antyder. Øwre har rett i at de sakkyndige vurderingene er sentrale premisser for avgjørelsene. Men det er NPE som vurderer de erstatningsrettslige spørsmålene og fatter vedtak. Det skjer etter at vi også har vurdert annen dokumentasjon, som for eksempel kommentarer og innspill fra erstatningssøkeren og behandlingsstedet.
Øwre er kritisk til at ikke flere sakkyndige vurderer hver sak. NPE mottar nærmere 6000 saker i året, og de aller fleste av disse blir vurdert av minst én sakkyndig. Ressurshensyn gjør at ordningen er ikke rigget slik at hver enkelt sak kan bli vurdert av flere sakkyndige. Det skjer imidlertid dersom saken omhandler flere medisinske spesialiteter eller de medisinske spørsmålene fremstår som spesielt kompliserte.
Øwre skriver at flere som har søkt om erstatning forteller at de opplever å ikke bli hørt. Slik skal det ikke være. Vi er opptatt av en god dialog med erstatningssøker underveis i prosessen. Dersom vi ikke tar kommentarer og innspill fra erstatningssøkeren til følge, betyr ikke det at vi ikke har vurdert innholdet i dem.
Det kan være vanskelig å forstå at tilsynsmyndighetene kan fatte en avgjørelse om svikt i behandlingen, mens NPE kommer til at det ikke er grunnlag for erstatning. Det kan imidlertid henge sammen med at tilsynsmyndighetene og NPE forvalter ulike lovverk og har forskjellige oppgaver. NPE vurderer erstatningskrav etter pasientskadeloven. Et vilkår for å tilkjenne erstatning er ikke bare at det foreligger en svikt i behandlingen, men at denne svikten med overvekt av sannsynlighet har ført til en pasientskade. Tilsynsmyndighetene foretar normalt ikke slike årsaksvurderinger. Derfor er det ikke slik at vi tolker de samme lovene ulikt, slik Øwre skriver. Påpekning av feil og mangler fra tilsynsmyndighetenes side vil altså ikke uten videre lede til at NPE tilkjenner erstatning.
Det Øwre tar opp i innlegget sitt, er vi interessert i å høre mer om. Jeg har derfor invitert han til et møte med oss der vi kan snakke mer om dette.
Litteratur
1. Øwre W. Re: Alle selvmord skyldes ikke behandlingssvikt.Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:1531 – 2
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer