Ingebjørg Irgens (1966) er lege, spesialist i allmennmedisin og i fysikalsk medisin og rehabilitering og overlege ved Forskningsavdelingen, Sunnaas sykehus. Hun er norsk delegat i UEMS-PRM, Sunnaas sykehus’ representant i ACRM og leder i styringsgruppen for tetrakirurgi i Norge.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: ingebjorg.irgens@sunnaas.no
Linn Kleven (f. 1979) er m.phil. i Health Economics, Policy and Management og helsetjenesteforsker/helseøkonom ved Oslo senter for biostatistikk og epidemiologi (OCBE), Regional forskningsstøtte, Oslo universitetssykehus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Hilde Sørli (f. 1974) er IKT-rådgiver og spesialfysioterapeut ved samhandlingsavdelingen/IKT-enheten, Sunnaas sykehus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Johan Kvalvik Stanghelle (f. 1949) er spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, forskningsdirektør ved Sunnaas sykehus og professor II ved Universitetet i Oslo.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Tiina Rekand (f. 1960) er spesialist i nevrologi og ansatt ved Haukeland universitetssykehus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Studien til Irgens og medarbeidere viser god samhandling i praksis, og vi er enige med forfatterne at erfaringene kan overføres til andre områder. Forskningslitteraturen beskriver telemedisin mellom helsepersonell og pasient innen en rekke fagområder (1). Vi mener at tiden nå er inne for å etablere hjemmebaserte telemedisintjenester, både med fastleger og spesialister. Men klinikere som ønsker å satse på dette, står overfor to store utfordringer:
1. Mangelfull finansiering og 2. Pasientjournalsystemer som ikke er tilrettelagt for telemedisin.
Fastlegen kan bruke takst 2ae "E-konsultasjon hos fastlege". Dessverre honoreres kun "tekstlig kommunikasjon (ikke bilde, lyd, video)"(2). Multimedia er selve essensen i telemedisin og en slik begrensning innskrenker tjenestens nytteverdi betraktelig. Spørsmålet har også vært oppe i Stortinget (3).
Sykehuslegen må forholde seg til ISF-regelverket, som sier at en telemedisinsk konsultasjon foreligger "når det er benyttet videokonferanseutstyr"(4). I tillegg kreves at konsultasjonen må foregå i sanntid. Vi er forundret over at regelverket ikke nevner asynkrone løsninger. I utlandet benyttes fortrinnsvis asynkrone systemer til vurdering av hudsykdommer (5). Slike løsninger innebærer elektronisk tekstbasert kommunikasjon med tillegg av digitale fotografier (eller andre vedlegg som EKG, røntgen, videofiler etc.). Fordelen er at sender og mottager av meldingen ikke trenger å være online samtidig. I tillegg kan teksten i slike meldinger lett gjenbrukes som dokumentasjon i journalen. Videokonferanser derimot krever betydelig mer planlegging på forhånd siden de som kommuniserer med hverandre må gjøre det samtidig. Etterpå må alt dokumenteres skriftlig i journalen. Videokonferanse kan være fordelaktig i situasjoner der komplekse problemer må løses raskt, og der flere parter er involvert samtidig. Det er ikke vanskelig å finne tilsvarende eksempler fra vårt dagligliv der man ofte klarer seg med å sende en sms eller epost, men likevel av og til foretrekker å ringe og snakke sammen når det er mer omfattende ting å diskutere.
Journalsystemene som helsepersonell i dag disponerer, har få muligheter til telemedisin. Vi etterlyser spesielt muligheten til å legge ved fotografier og andre typer vedlegg til elektroniske henvisninger og epikriser. Når det gjelder pasienter med mulig hudkreft, har forskning vist at ved å sende bilder med henvisningen, kan tallet på pasienter som må reise til hudspesialist reduseres med opptil 70% (6). Bildene gjør det mulig å veilede fastlegen. Behovet for digitale vedlegg er ikke noe som bare gjelder hudleger. Bilder kan være til hjelp når leger skal vurdere sår som ikke gror og ulike typer skader. Videosnutter kan brukes til å vise epileptiske anfall. EKG-utskrifter kan hjelpe i vurderingen av hjerteproblemer. Mulighetene er mange, men dagens elektroniske pasientjournalsystemer er dårlig rustet.
Telemedisin er mer enn bare videokonferanser. Myndighetene må investere i og refundere bruken av flere typer telemedisinsystemer. Det må defineres hensiktsmessige minstekrav til pasientjournalsystemer slik at telemedisin kan fungere i praksis.
Litteratur
1 Flodgren G, Rachas A, Farmer AJ et al. Interactive
telemedicine: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 7;9:CD002098.
2 Normaltariff for fastleger og legevakt 2015-2016. Den norske legeforening.
http://normaltariffen.legeforeningen.no/pdf/Fastlegetariff_2015.pdf
3 https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Sporsmal/Skriftlige-sporsmal-og-svar/Skriftlig-sporsmal/?qid=60641(30.10.15)
4 Innsatsstyrt finansiering 2015. Helsedirektoratet. https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/775/Innsatsstyrt-finansiering-2015-regelverk-IS-2230.pdf
5 Personlig meddelelse Iris Zalaudek, Universitetet i Graz.
6 Tan E, Yung A, Jameson M et al. Successful triage of patients referred to a skin lesion clinic using teledermoscopy (IMAGE IT trial). Br J Dermatol. 2010 Apr;162(4):803-11.
I. Irgens og H. Sørli svarer:
Takk for utdypende og interessante kommentarer fra Schopf og Strand Bergmo. Vi er grunnleggende enig med forfatterne på de vesentlige punktene. Det kan ikke framheves nok at tiden nå er inne for å etablere hjemmebaserte telemedisintjenester, men at det krever en aktiv tilrettelegging helsepolitisk, finansielt og administrativt for å lykkes i større skala. Pasientene har et sterkt ønske om flere slike tjenester, og prosjektet og annen sentral forskning på telemedisinfeltet viser stor nytteverdi.
Aspekter rundt synkron og asynkron kommunikasjon som trekkes fram er svært sentralt i telemedisinske tjenester. Bruk av asynkron kommunikasjon (MinJournal) startet opp etter at pilotprosjektet var ferdig, og er derfor ikke tatt med i aktuelle artikkel. Bruken av dette kommunikasjonsverktøyet er imidlertid implementert i det nåværende oppfølgingstilbudet til sårpasientene på Sunnaas sykehus ved at pasientene får oppfølging via en kombinasjon av synkron og asynkron kommunikasjon. De kan sende bilder og spørsmål til sykehuset asynkront via tjenesten MinJournal, kombinert med felleskonsultasjoner via synkron kommunikasjon / videokonferanse. Vår erfaring er at ved tverrfaglige, komplekse tilstander der flere aktører og nivåer er involvert, er synkron kommunikasjon som videokonferanse suverent best. Det gir rom for å diskutere problemstillinger og behandlingsvalg på direkten, samt at det kan foretas konkret sårbehandling under tilsyn og veiledning. Videokonferanse er også unikt ved at man kan observere pasientens reaksjoner og være i dialog på en mer utdypende måte. Vi ser likevel at asynkron kommunikasjon som MinJournal («sikker e-post») er et viktig tilleggsverktøy underveis i behandlingen, for eksempel ved behov for billeddokumentasjon, kortere spørsmål og avklaringer. Vi er enige i at også denne formen for kommunikasjon må regnes inn i videreutviklingen av telemedisinfeltet. Vår erfaring er at kombinasjonen sikker e-post og videokonferanse gir et godt balansert tilbud til denne gruppa, der behandler kan avgjøre hva som egner seg best i ulike faser av en oppfølging. Synkron og asynkron kommunikasjon: Ja takk, begge deler.
Vi ser at videokonferansekonsultasjoner krever mye organisering for å lykkes, men at resultatene er gode. Schopf og Strand Bergmo peker på mulige årsaker til at telemedisin som verktøy ennå ikke er godt implementert i Helse-Norge. Gode journalsystemer tilrettelagt for telemedisinsk samarbeid, samt en finansieringsordning som støtter opp om bruken, er nødvendig for at verktøyet i større grad skal tas i bruk av primær- og spesialisthelsetjenesten. Dagens finansieringsmodell legger beklageligvis ikke opp til bruk av innovative løsninger i kommunikasjon med pasienter og kollegaer.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer