Forekomst av epilepsi i de nordiske landene

Kunnskapsgrunnlag

Vi har foretatt en gjennomgang av originalartikler, basert på søk i Pubmed til og med 1.1. 2015. Vi søkte på ordene epilepsy og epidemiology ved hjelp av boolsk operator AND i kombinasjon med hvert enkelt av de nordiske landene for seg. Søket ga 141 treff for Norge, 262 for Sverige, 199 for Finland (inkludert Åland, som var uten treff), 213 for Danmark (inkludert seks for Grønland og én for Færøyene) og 29 for Island.

Søkeresultatet ble gjennomgått ut fra tittel og sammendrag. Til sammen fant vi 38 engelsk-, norsk- eller danskspråklige originalartikler der prevalens og/eller insidens av epilepsi ble rapportert. Det var ingen finsk-, islandsk- eller svenskspråklige artikler.

Tilleggssøk med ordene epilepsy AND (incidence OR prevalence) for hvert av de nordiske landene ga 163 treff for Norge, 296 for Sverige, 247 for Finland (inkludert Åland), 243 for Danmark (inkludert seks for Grønland og én for Færøyene) og 30 for Island. Tilleggssøket identifiserte ingen flere relevante originalartikler. Søkeresultatet ble kryssjekket opp mot referanselister i sentrale engelskspråklige oversiktsartikler og kommentarer (6 – 9).

Prevalens

Prevalens defineres som andelen individer i en bestemt befolkning som har den aktuelle diagnosen på et gitt tidspunkt (prevalensdagen). Prevalens rapporteres vanligvis i prosent eller promille av den totale befolkningen i det aktuelle området.

Nordiske studier der man har undersøkt prevalens av epilepsi er vist i tabell 1 (10 – 38). I åtte av studiene er alle aldersgrupper inkludert (10 – 13, 26 – 29), men bare fire var begrenset til aktiv epilepsi (10 – 13). Fremgangsmåten for identifisering av pasienter var lik i de fire studiene av aktiv epilepsi, med sykehusbaserte søk og retrospektiv gjennomgang av sykejournaler. Dessverre var definisjonen av aktiv epilepsi forskjellig.

En av disse studiene ble gjennomført på Island for mer enn 50 år siden. Man fant her, ikke overraskende, et betydelig lavere prevalenstall (3,4/1 000) enn i de andre tre (10). Funnet er i tråd med en eldre studie fra Nord-Norge (prevalens 3,5/1 000) der alle aldersgrupper var inkludert, men som ikke var begrenset til aktiv epilepsi (26).

I de resterende tre studiene var prevalensen på henholdsvis 4,8/1 000 (12), 6,5/1 000 (13) og 7,6/1 000 (11). Studien med lavest prevalenstall var fra Island. I denne ble ubehandlede pasienter som hadde vært anfallsfrie i mer enn ett år ekskludert (12). Høyest prevalenstall ble funnet på Færøyene, til tross for ekskludering av alle pasienter som hadde vært anfallsfrie i mer enn fem år, uavhengig av behandling. Forfatteren begrunnet dette med at pasientjournalene ofte var skrevet av personell uten spesiell interesse for epilepsi, og at dette kan ha ført til en viss overdiagnostisering (11). Den siste studien er norsk. I den ble aktiv epilepsi definert som pågående behandling og/eller minst ett anfall de siste fem år (13). Så langt er dette den eneste studien der man har benyttet de nyeste retningslinjene for epidemiologisk epilepsiforskning fra International League Against Epilepsy (ILAE) og deres omfattende forslag til endring av terminologi fra 2010 (39, 40).

I åtte studier er forekomsten av aktiv epilepsi hos barn undersøkt (14 – 21). Prevalenstallene varierer fra 3,2 til 5,1 per 1 000 innbyggere. Tatt i betraktning at forekomsten av epilepsi øker med økende alder (12), er det ikke overraskende at i studien med høyest prevalens var ikke de yngste barna (aldersgruppen 0 – 5 år) inkludert (21).

Prevalenstall for aktiv epilepsi hos voksne er rapportert i fire nordiske studier (22 – 25), hvorav to er fra Norge (24, 25). Vi mener det er grunn til å anta at begge disse har høy sensitivitet og spesifisitet når det gjelder identifisering av pasienter, da det ble benyttet populasjonsbaserte spørreskjemaer kombinert med henholdsvis individuelt intervju og sykehussøk/retrospektiv journalgjennomgang. Kohortene som ble undersøkt var imidlertid små. Prevalensen av aktiv epilepsi var henholdsvis 6,7 (24) og 8,2 per 1 000 (25). De to øvrige nordiske studiene var basert på større populasjoner, og man fant en prevalens på henholdsvis 5,5 (23) og 6,3 per 1 000 (22). I sistnevnte studie ble alle inkluderte pasienter undersøkt klinisk av forfatterne, slik at spesifisiteten antas å ha vært høy.

Insidens

Insidens defineres som andelen individer som i en bestemt populasjon får diagnosen i en gitt tidsperiode. Insidensen rapporteres vanligvis som antall nye tilfeller per 100 000 personer per år. Nordiske studier der man har undersøkt insidens av epilepsi er vist i tabell 2 (10, 11, 14, 15, 18, 22, 26 – 28, 41 – 49). Fordi slike studier ofte er vanskeligere å gjennomføre i praksis, er det færre insidens- enn prevalensstudier. For å sikre høyest mulig sensitivitet og spesifisitet bør insidensstudier være prospektive (9). Det bør dessuten noteres om studien også inkluderer enkeltstående uprovoserte anfall eller om den er begrenset til ILAEs definisjon av epilepsi (40, 50). Dette er spesielt relevant for prospektive insidensstudier, siden flere av dem registrerer alle som kommer inn med førstegangs epileptisk anfall og rapporterer dette tallet, uten å vente på om pasientene får et anfall nummer to. Definisjonene på epilepsi som er brukt i studiene vi refererer til i denne oversiktsartikkelen, er oppsummert i tabell 3 (10 – 38, 41 – 49).

I Norden er det gjennomført kun fem prospektive insidensstudier av epilepsi (41 – 45), hvorav bare to omfattet alle aldersgrupper. I studien med størst populasjonsgrunnlag, der enkeltstående uprovoserte anfall var inkludert (42), ble det funnet en årlig insidens på 34/100 000. I en prospektiv studie fra Island fant man en insidens på 33/100 000. Her var enkeltstående uprovoserte anfall ekskludert (41).

I en mindre prospektiv undersøkelse blant barn fant man en årlig insidens av epilepsi på 53/100 000 (44). I en prospektiv undersøkelse med voksne pasienter fant man en insidens på 56/100 000. Her var enkeltstående uprovoserte anfall inkludert (45).

Diskusjon

I 2011 publiserte ILAE nye retningslinjer for epidemiologisk forskning på epilepsi (39) – dette fordi sprikende metodebruk gjorde sammenlikning av studier vanskelig (6, 7). I epidemiologiske studier defineres vanligvis epilepsi som minimum to uprovoserte epileptiske anfall med mer enn 24 timers mellomrom (39, 51). Dette var også ILAEs definisjon inntil 2014, da den ble utvidet til også å omfatte ett uprovosert anfall dersom det er ledd i et epilepsisyndrom eller dersom risikoen for nye anfall vurderes til å være over 60 % (50).

Studier der enkeltstående uprovoserte og/eller akutte symptomatiske anfall er inkludert, vil naturligvis gi en høyere epilepsiforekomst enn studier der man har ansett at slike anfall ikke kvalifiserer for diagnosen.

Ifølge ILAE-definisjonen er aktiv epilepsi en tilstand med pågående behandling med antiepileptisk medikasjon og/eller minst ett epileptisk anfall i løpet av en definert tidsperiode, vanligvis de siste 2 – 5 år. Det anbefales at man i epidemiologiske studier holder seg til rapportering av aktiv epilepsi (39, 51). Her er det imidlertid fremdeles rom for diskrepans – jo kortere tidsperiode fra siste anfall, desto flere vil bli ekskludert fra gruppen med aktiv epilepsi. For dem som har vært anfallsfrie i mer enn ti år og har vært uten antiepileptisk medikasjon i mer enn fem år, har ILAE introdusert begrepet «resolved epilepsy» (50). Det betyr at epilepsien er i tilbakegang, ikke at sykdommen er kurert. Begrepet er foreløpig ikke tatt i bruk i epidemiologiske studier.

En annen årsak til sprikende funn er variasjon i metode for identifisering av pasienter. Ingen metode er helt vanntett. Derfor blir det problematisk å anbefale én fremgangsmåte alene. Studier der man har benyttet et populasjonsbasert spørreskjema, kan ha begrensninger på grunn av lav svarprosent og seleksjonsskjevhet. Dessuten kan slike studier av praktiske årsaker være begrenset til mindre populasjoner eller avgrensede aldersgrupper, i likhet med dør-til-dør-undersøkelser.

Studier basert på registrerte diagnosekoder kan gi store studiepopulasjoner, men man risikerer å overestimere sykdomsforekomsten. Slike studier kan dessuten vanskelig begrenses til aktiv epilepsi. En undersøkelse fra Danmark viste at rundt 20 % av pasientene som var registrert med epilepsikode, ikke oppfylte ILAEs epilepsidefinisjon (52). I vår nylige studie fra Buskerud gjorde vi tilsvarende funn (13). Retrospektiv journalgjennomgang for validering av diagnosen vil naturligvis øke spesifisiteten, men da er man avhengig av at journalopplysningene er korrekte og at registreringen er foretatt av kompetent personell.

Variasjon i alder på populasjonen som er studert, er et annet problem. I kun et fåtall studier fra Norden er alle aldersgrupper inkludert. Studier som er begrenset til en spesifikk aldersgruppe kan vanskelig ekstrapoleres til hele befolkningen, da det tidligere er vist at forekomsten av epilepsi er økt i den eldste del av befolkningen (12). Dette er en trend som også gjør seg gjeldende i materialet vi har samlet her. I studier der man har undersøkt forekomst av aktiv epilepsi hos barn og ungdom (0 – 19 år), varierer prevalensen fra 3,2 til 4,1 per 1 000 (14 – 20), mens prevalensen av aktiv epilepsi hos voksne ligger høyere (5,5 – 8,2/1 000) (22 – 25). I Norden er det ikke gjort isolerte undersøkelser av forekomsten hos eldre, heller ikke er dette undersøkt i ungdomsgruppen.

Når det gjelder insidens, er studiene i dette materialet for få og resultatene for sprikende til at det kan trekkes konklusjoner angående aldersfordeling. Det er imidlertid kjent at insidenskurven for epilepsi har en topuklet utforming, med en topp tidlig i livet og en ny økning i de eldste aldersgruppene (53).

Beklageligvis er epilepsi fremdeles en stigmatiserende diagnose (54). At enkelte ønsker å holde diagnosen skjult, kan føre til underrapportering i visse samfunn eller aldersgrupper. Kanskje er denne feilkilden større i eldre studier, kanskje gjelder det også studier fra utkantstrøk.

Konklusjon

Epidemiologisk forskning på epilepsi er ingen eksakt vitenskap. Alle metodene som benyttes har feilkilder. En god beskrivelse av metoden og dens begrensninger samt en felles epilepsidefinisjon er viktig i all slik forskning. Studier basert på oppdaterte retningslinjer og epilepsiklassifisering er fremdeles mangelvare – ikke bare i Norden, men også på verdensbasis.

Basert på denne litteraturgjennomgangen er det rimelig å anta at den reelle forekomsten av aktiv epilepsi i Norden ligger på rundt 6 per 1 000, dvs. at rundt 30 000 mennesker i Norge har aktiv epilepsi. Insidensdataene er mer usikre. Med utgangspunkt i de få prospektive studiene som er gjort, anslås årlig insidens til 30 – 60 nye tilfeller per 100 000 innbyggere.