Vegard Bruun Wyller (f. 1972) er spesialist i barnesykdommer og professor ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo, overlege ved Barne- og ungdomsklinikken, Akershus universitetssykehus og medisinsk redaktør i Tidsskriftet.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: brwylle@online.no
Silje Endresen Reme (f. 1980) er psykolog ved Avdeling for smertebehandling, Oslo universitetssykehus, og forskningsleder ved Uni Research Helse.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Tom Eirik Mollnes (f. 1956) er spesialist i immunologi og transfusjonsmedisin, forsker ved Nordlandssykehuset, Bodø, og professor II ved Universitetet i Tromsø, Universitetet i Oslo, og ved Senter for molekylær inflammasjonsforskning (SFF-CEMIR) ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Fra to artikler i Tidsskriftet (1,2) kan det virke som om de vitenskapelige kontroversene rundt kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME) skyldes mangelfulle kriteriesett og utilstrekkelige data. Men dette er bare delvis riktig, og da hovedsakelig i avledet forstand. Dette fordi elefanten i rommet er mangelen på teoretisk forståelse av hva CFS/ME er. Derved lar kontroversene seg vanskelig løse, og dermed står forskerkollektivet overfor en tilsvarende situasjon som den dommer Potter Stewart sto overfor da han i 1964 skulle identifisere pornografiske handlinger. Hva pornografi er, kunne han ikke si, men han var likevel overbevist om at «I know it when I see it» (3).
Vegard Bruun Wyller og medarbeidere, som lenge har sett elefanten i rommet (2), har lansert en teori som søker å sammenfatte data i en enhetlig forklaringsmodell. CFS/ME beskrives som et resultat av predisponerende (gener, personlighet) og utløsende (infeksjoner, kritiske livshendelser) faktorer, og modellen evner med det å ta opp si seg immunologiske så vel som nevrologiske og endokrine aberrasjoner. Sentralt i modellen er det dessuten at mennesket evolusjonært sett er adaptert til å takle de utløsende faktorer, men at individer som utvikler CFS/ME utvikler en patologisk «vedvarende stressrespons».
Jeg har tidligere lansert en samsvarende modell (4,5), men har lagt vekt på at enkeltmenneskets adaptive potensiale er vel så mye ontogenetisk som fylogenetisk ervervet. Hendelser i tidlige barne- og ungdomsår setter spor i den utviklende organismens adaptive organer - inklusive de immunologiske, endokrine og sentralnervøse. Og disse sporene bidrar i sin tur til at hver enkelt utvikler ulike adaptive grenser. Kjennskap til hvilke typer hendelser tidlig i livet som disponerer for utvikling av enkeltindividets triggergrenser og dermed for en «vedvarende stressrespons», vil derfor være av betydning for forståelsen av CFS/ME.
Gitt en slik modell blir det forståelig at B-celle-deplesjon (6) og kognitiv terapi (2) begge vil kunne fungere som terapi for noen, men ikke alle pasienter - begge behandlingene gir effekter ved at de reformaterer kroppens ontogenetisk deriverte adaptive grenser.
Litteratur
1. Egeland T, Angelsen A, Haug R et al. Hva er egentlig myalgisk encefalopati? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1756 - 9.
2. Wyller VB, Reme SE, Mollnes TE. Kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati - sykdomsmekanismer, diagnostikk og behandling. Tidsskr Nor Legeforen - Publisert først på nett 1. desember 2015.
3. https://en.wikipedia.org/wiki/I_know_it_when_I_see_it (7.12.2015).
4. Ulvestad E. Chronic fatigue syndrome defies the mind-body-schism of medicine: New perspectives on a multiple realisable developmental systems disorder. Med Health Care Philos 2008;11:285-92.
5. Ulvestad E. Psychoneuroimmunology: The experiential dimension. I: Qing Yan (ed.), Psychoneuroimmunology: Methods and Protocols. Methods Mol Biol 2012; 934:21-37.
6. Fluge Ø, Bruland O, Risa K et al. Benefit from B-lymphocyte depletion using the anti-CD20 antibody rituximab in chronic fatigue syndrome. A double-blind and placebo-controlled study. PLoS ONE 2011; 6: e26358.
Retorisk utmattelsessyndrom. Det er synd at debatten om kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati er så betent at en kronikk om sykdomsmekanismer, diagnostikk og behandling munner ut i en høystemt hyllest av sannheten som man tilsynelatende selv mener å ha et ganske godt grep om. Dette i motsetning til synsende meningsmotstandere som mangler kompetanse og etisk standard, og som farer med retorikk og «vitenskapelig abdikasjon» (1). Abdikasjon betyr å si fra seg embete eller verdighet, og brukes gjerne om monarker. Vi snakker med andre ord om knall og fall og retorikk på svært høyt nivå. Denne høyden er neppe et fjell av solid empirisk kunnskap, noe det ser ut til å være lite av ved denne gåtefulle tilstanden.
Jeg har ingenting imot Wyller og medarbeideres modell for forståelse av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati, som integrerer psyke og soma. Et problem kan imidlertid være at en slik forklaringsmodell vanskelig lar seg teste som en vitenskapelig hypotese. Enten man finner eller ikke finner biologiske forandringer er det like forenlig med forklaringsmodellen.
Redaktør Are Brean skriver at skillet mellom «psykisk» og «fysisk» står i veien for en integrert forståelse av mennesket (2). Det kan man vanskelig være uenig i. Erfaringer som oppdagelsene av Helicobacter pylori ved magesår, NMDA-reseptorantistoffer ved autoimmun encefalitt og Borrelia burgdorferi ved nevroborreliose har imidlertid vist at rent fysiske forklaringer kan være til større nytte for pasienten. Disse erfaringene har også vist at vi må være åpne for stadig å endre vår virkelighetsforståelse, og at det kan være skummelt å forklare sykdommer vi ikke forstår med pasientens personlighet, som er en av boksene i Wyller og medarbeideres modell.
Påstanden om at det å ha slektninger med den aktuelle diagnosen er en interessekonflikt har nå blitt fremsatt flere ganger. Det forbauser meg at man ikke i større grad ønsker forskning og engasjement, også på tvers av egne hypoteser, velkommen i større grad. Det kan virke som om det er investert så mye faglig prestisje at sannheten, hva den måtte vise seg å være, bør søke asyl andre steder enn i Tidsskriftets spalter.
Litteratur
1. Wyller VB, Reme SE, Mollnes TE. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalo-myelitis - pathophysiology, diagnosis and treatment. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:2172 - 5.
2. Brean A. Bare psykisk. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:2127
Takk til Wyller og medarbeidere for en klargjørende artikkel om et brennbart tema, CFS/ME (1). Det burde berolige både kritikere av denne forståelsen og pasientene, at det ikke påstås at CFS/ME skyldes psykisk lidelse. Jeg har fulgt disse pasientene ganske tett de siste 15 år ved forskjellige rehabiliteringsklinikker, de siste to år på heltid. I en periode hadde vi 18 pasienter i grupper hver sjette uke - og hadde ca. 1/2 års venteliste. Jeg har alltid undervist pasientene i den bio-psyko-sosiale forståelsesmodellen (2,3), og sier at ME kan forklares ut fra arv pluss det limbiske system pluss belastninger. Det er ikke påvist noe spesifikt ME-gen, men det limbiske system har trolig medfødte egenskaper særegent for det enkelte individ. At noen utvikler ME er uflaks og ikke psykisk betinget, men veien ut innbefatter både psykoedukasjon og omstrukturering. Det er min erfaring at kognitiv tilnærming kan hjelpe disse pasientene (4) - for kognitiv tilnærming og intervensjon kan forklare både inngangen og utgangen av problemene. Ved kognitiv tilnærming er det avgjørende med en ramme av empati og alliansebygging, og en metode som forklarer pasienten hva kognisjon betyr: bearbeiding av informasjon. Med "informasjon" i denne kontekst menes tanker, følelser og kroppslige symptomer. Denne "informasjonen" påvirker amygdala i det limbiske system slik til de grader at den kan bli "betent" (nevroinflammasjon) (5).
Så kan det tenkes at det kommer en pille, og forskning på biomedisinsk årsakssammenheng er ikke bortkastet. Men kognitiv tilnærming er uten bivirkninger og kan hjelpe selv om medikamentell terapi senere blir førstevalget. Jeg støtter forfatterne i at dersom fagpersoner aktivt fraråder kognitiv terapi gjør de ME-pasientene en bjørnetjeneste.
Litteratur
1. Wyller VB, Reme SE, Mollnes TE. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalo-myelitis - pathophysiology, diagnosis and treatment. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:2172 - 5.
2. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196: 129 - 36.
3. Meland E. Vi intervjuer George Engel: En inspirasjonskilde til humanisme i medisinen. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 568 - 9.
4. Kinsella P. Cognitive Behavioural Therapy for Chronic Fatigue Syndrome: A Guide for Clinicians . London: Routledge 2007.
5. Nakatomi Y et al. Neuroinflammation in Patients with Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis: An ¹¹C-(R)-PK11195 PET Study. J Nucl Med. 2014 Jun;55(6):945-50.
Bruun Wyller og medarbeidere oppsummerer i Tidsskriftet sin forståelse av myalgisk encefalopati (ME) som en vedvarende stressrespons (1). Kronikken må forstås som en kommentar til Egeland og medarbeidere om ME hvor vi oppsummerer internasjonal status for sykdomsforståelsen (2). Den største synteserapporten som foreligger, fra Institute of Medicine i USA, slår klart fast at ME er en biomedisinsk sykdom (3). Det er denne rapporten Bruun Wyller og medarbeidere burde kommentere hvis de er uenig i konklusjonene våre, i stedet for å bruke flere avsnitt på å karakterisere andre deltagere i ME debatten. Rapporten kan sees som et oppgjør med bl.a. Bruun Wyllers syn på ME.
Bruun Wyllers gjennomgang av litteraturen er mangelfull. En ny studie av Horning og medarbeidere viser at cytokinprofilen endres over tid med sykdomsforløpet til ME-pasienter. (4). I Bruun Wyllers egen studie og den refererte meta-analysen er denne tidsfaktoren utelatt. En fersk studie viser at isolerte muskelceller fra ME pasienter responderer annerledes på fysisk stress enn friske kontroller, blant annet ved å ikke ta opp glukose (5). Nylig påviste Loebel og medarbeidere (6) forhøyede antistoffer i serum mot β-adrenerge og muskarin-kolinerge reseptorer hos ME pasienter. Og hvorfor ønsker Bruun Wyller å tone ned betydningen av den lovende Rituximab studien på Haukeland, som trekker i retning av at ME er en autoimmun sykdom?
Studiene om effekten av kognitiv adferdsterapi ved ME er lite overbevisende. PACE studien, som Bruun Wyller oftest refererer til, viser ikke at kognitiv adferdsterapi har bedre effekt enn andre behandlinger, inkludert aktivitetstilpasning. Ved for eksempel 6 min gangtest gir kognitiv adferdsterapi behandling en økning på 20 meter i forhold til aktivitetstilpasning, men fortsatt er pasientgruppen på et svært lavt funksjonsnivå (7). Det er i tillegg en rekke alvorlige metodiske svakheter med PACE studien. I tillegg rapporterer mange pasienter at de blir dårligere av kognitiv adferdsterapi.
Bruun Wyller og medarbeidere misliker at noen ”i vitenskapelige toppstillinger uttaler seg med skråsikkerhet om et fagområde de verken har klinisk eller vitenskapelig erfaring fra”. Jeg har engasjert meg for ME pasientene fordi jeg har sett hvor dårlig mange av dem behandles. Jeg har i flere år reist rundt i hele landet og besøkt mange av de sykeste pasientene hjemme eller på sykehjem. Mange av dem faller utenfor helsevesenets tilbud. Jeg har jevnlig deltatt på internasjonale ME kongresser de siste 20 årene.
Bruun Wyller og medarbeideres syn på ME representerer gårsdagens forståelse og er slik sett av liten interesse. Problemet er at denne forståelsen har bidratt til manglende utredning og dårlige og misforståtte behandlinger av svært syke pasienter.
Litteratur
1. Wyller VB, Reme SE, Mollnes TE. Kronisk utmattelsesyndrom/Myalgisk encepalopati-sykdomsmemanismer, diagnostikk og behandling. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015;135(23-24):2172-2175
2. Egeland T, Angelsen A, Haug R, Henriksen JO, Lea TE, Saugstad OD. Hva er egentlig Myaligisk encepalopati? Tidsskr Nor Laegeforen. 2015;135:1756-1759
3. Committee on the Diagnostic Criteria for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome, Board on the Health of Select Populations, Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Washington (DC): National Academies Press (US); 2015 Feb 10. http://iom.edu/~/media/Files/Report% 20Files/2015/MECFS/MECFS_ReportBrief.pdf (2.9. 2015).
4. Hornig M, Montoya JG, Klimas NG et al. Distinct plasma immune signatures in ME/CFS are present early in the course of illness. Sci Adv 2015; 1: e1400121.
5. Brown AE, Jones DE, Walker M et al. Abnormalities of AMPK Activation and glucose uptake in cultured skeletal muscle cells from individuals with chronic fatigue syndrome. Plos One 2015; 19; e0122982.
6. Loebel M, Grabowski P, Heidecke H, Bauer S, Hanitsch LG, Wittke K, et al. Antibodies to β adrenergic and muscarinic cholinergic receptors in patients with Chronic Fatigue Syndrome. Brain Behav Immun. 2015: S0889-1591(15)30020-9.
7. White PD, Goldsmith KA, Johnson AL et al. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet 2011; 377: 823 – 36
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer