Jon Haffner (f. 1940) er professor emeritus dr.med. og spesialist i generell kirurgi og i gastroenterologisk kirurgi.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: jon.haffner@gmail.com
Peroral behandling av vitamin B12-mangel
16.02.2016
Rettelse: Beregningen av antall konsultasjoner til parenteral behandling er basert på at hver pasient får fire vitamin B12 sprøyter I året.
Det er riktigere å regne antall sprøyter som settes hvert år basert på antall definerte døgndoser (DDD). Det ble omsatt i alt 32.009.582 DDD av parenterale B12-preparater Norge i 2014 (1). En DDD er 20mcg (2), dette tilsvarer 640.191 ampuller a 1mg.
Hadde vi fulgt den samme praksis som ble brukt I Sverige i 2000 ville 73 % av disse vært erstattet med tabletter. Med andre ord: vi satte nesten en halv million unødvendige sprøyter med B12 i 2014.
Litteratur
1. Nasjonalt folkehelseinstitutt. Reseptregisteret. Kobalamin. www.reseptregisteret.no (12.02.2016).
2. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD index 2016. http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ (12.02.2016)
09.06.2016
Som norsk lege bosatt i Danmark er jeg overrasket over at praksis i Danmark ikke er mere utførlig beskrevet i artikkel i Tidsskriftet nr. om peroral behandling av vitamin B-mangel. Jeg kan bekrefte at B12-tabletter kan kjøpes uten resept i Danmark, og at en stor del av de som bruker B12, inklusive meg selv, benytter seg av dette. Jeg etterlyser også oppdaterte tall. I innlegget sammenlignes norske tall fra 2014 med svensk praksis i 2000, men det er vel skjedd mye siden det? Det ville også være av interesse å få en vurdering av hva det koster Norge å fortsette med parenteral behandling. Jeg vil anta at tablettbehandling vil kunne frigjøre både lege- og økonomiske resurser.
I Danmark anbefales injeksjon til full remisjon, deretter vedlikeholdsbehandling med fastende1 mg oral dgl. Kontroll hvert halve år.
13.06.2016
Jeg beklager at jeg ikke tok med Danmark, og benyttet utdaterte tall fra Sverige. Legemiddelstatistikkene for 2015 foreligger nå, og bekrefter at når det gjelder peroral B12-behandling er vi definitivt sinkene i Skandinavia!
Vitamin B12-mangel behandles primært med cyanokobalamin i tablettform i Danmark (Betolvex tbl, Permadoze Oral) og Sverige (Behepan, Betolvex, Betolvidon). I Norge brukes Vitamin B12 injeksjon, men cyanokobalamintabletter kan fåes på registeringsfritak uten forhåndssøknad. Parenteral behandling med hydroxycobalamin brukes i Danmark (Hydroxocobalamin Alternova, Vibeden) og Sverige (Behepan inj, Hydroxocobalamin Alternova) bare når peroral behandling ikke fører frem, eller hvis pasienten spesielt ønsker det. I Norge brukes hydroxokobalamin (Vitamin B12 Depot) til all vedlikeholdsbehandling.
Ifølge salgstallene behandles 100% av pasienter med B12-mangel i Norge med injeksjon, 44%% i Danmark og 10% i Sverige. Men i Danmark selges B12-tabletter også uten resept og det forbruket inngår ikke i reseptregisterets tall. Hvis vi regner med at forbruket i Danmark er det samme som i Norge, utgjør injeksjonspreparater 29%, hvis det samme som i Sverige 14%.
Det ble solgt ialt 35 330 168 DDD til 97 467 brukere i Norge i 2015. En DDD er 20mcrg. En injeksjon inneholder 1mg, dvs 50 DDD. Salget i 2015 tilsvarer derfor 706 603 sprøyter, gjennomsnittlig 7,25 pr bruker. Hvis 90% hadde fått tabletter isteden som i Sverige, ville 635 943 sprøyter vært spart!
Det er vanskeligere å beregne bespalelsene i konsultasjoner og kroner. Hovedkostnaden ved injeksjonsbehandling ligger i konsultasjonshonorarer. Besparelsene avhenger av hvor mange konsultasjoner som spares, og hvem som setter sprøyten. Det registrerte gjennomsnittlige konsultasjonshonoraret er ifølge Legeforeningen kr 384. I Danmark anbefales to årlige kontroller, i Sverige bare en (1). Det er vanlig å sette hyppige sprøyter i initialfasen og så fortsette med B12 Depot med to eller tre måneders mellomrom, dvs 4-6 konsultasjoner årlig. Følger vi de svenske retningslinjene kan vi trolig spare 4 konsultasjoner i året for 90% av 97 467 brukere, dvs 389 868 konsultasjoner, hvilket tilsvarer 134,7millioner kroner i honorarer. Tar vi utgangspunkt i at hver bruker får 7 sprøyter med eller uten konsultasjon, blir besparelsene ennå større. Hvis sprøyten settes som en del av en vanlig konsultasjon av legen koster det ingenting. Hvis alle de sparte injeksjonene settes av medisinsk hjelpepersonell med takst kr 64 er besparelsen 36,7millioner. Den potensielle besparelse ligger derfor trolig mellom 135 og 37millioner kroner i året.
I tillegg kommer eventuelle besparelser ved sjeldnere prøvetakning. Det ville være interessant å få en kommentar til det.
Det er på tide vi får retningslinjer for behandling av B12-mangel i Norge. Jeg synes Helsedepartementet og Statens legemiddelverk bør ta tak i dette!
Litteratur
1. Västra Götalandsregionen: Regional Medicinsk Riktlinje - Läkemedel. Utredning och behandling vid B12 og/ eller folatbrist. Juni 2014-2016. epi.vgregion.se/upload/Läkemedel/MR/RMR_B12%202014.pdf (13.06.16)
24.10.2016
Undertegnede er nylig blitt gjort oppmerksom på Jon Haffners viktige og gode artikkel om peroral administrasjon av vitamin B12.
I Norge opereres omtrent 3000 personer årlig for sykelig overvekt, og et grovt anslag tilsier at minst 20.000 nordmenn har gjennomgått en vektreduserende operasjon siden 2004. De aller fleste av disse (>20.000) pasientene må substitusjonsbehandles med vitamin B12 resten av livet, og siden det ikke finnes peroralt vitamin B12 på det norske markedet må vitaminet administreres intramuskulært. Mange av våre pasienter spør naturligvis også hvorfor vitamin B12 må settes som sprøyte flere ganger i året i Norge når det ikke er nødvendig i andre land vi vanligvis sammenlikner oss med. Internasjonale retningslinjer åpner også for peroral substitusjonsbehandling med vitamin B12 etter vektreduserende kirurgi dersom det er tilstrekkelig til å forebygge B12-mangel. Hvem kan hjelpe våre pasienter og oss med å få vitamin B12 til peroralt bruk på det norske markedet?
30.11.2016
At B12-mangel kan behandles peroralt er kjent siden 1920-tallet, og Whipple, Minot og Murphy fikk Nobelprisen i medisin 1934 for å ha vist at peroral behandling er effektivt ved pernisiøs anemi (1). Det burde vi vel nå etter 90 års erfaring med metoden kunne begynne med også i Norge?
Litteratur
1. Minot GR, Murphy WP. Treatment of pernicious anemia by a special diet. JAMA 1926;87:470.
05.05.2017
For mer enn et år siden fremhevet jeg i denne tråden at det svært sjelden er nødvendig å gi B12 som injeksjon. Jeg fikk støtte i alle kommentarer jeg mottok både i Tidsskriftet og privat. Statens legemiddelverk støttet både at peroral behandling var å foretrekke i de fleste tilfelle og at det var behov for nye retningslinjer for B12 -behandling i Norge (Morten Finckenhagen, personlig meddelelse). Det finnes ingen retningslinjer for behandling av B12-mangel, men Norsk Legemiddelhåndbok likestiller peroral med parenteral behandling (1).
Den eneste innvendingen jeg fikk var at kanskje alle norske pasienter foretrakk en sprøyte hver tredje måned fremfor en tablett daglig. Jeg har vanskelig for å tro det. Parenteral behandling gir langt større variasjoner i serumkonsentrasjonen av B12 enn peroral behandling og intramuskulære injeksjoner medfører en fare for hæmatomer især hos pasienter som bruker antikoagulantia. Regelmesssig inntak (medikamentetterlevelse) peroralt er ikke noe problem, det er uten betydning om man glemmer tabletten iblant fordi det gir minimale endringer i blodkonsentrasjonen. Mangel på et rent B12 -preparat til peroral bruk i Norge er antakelig hovedgrunnen til at det ikke har skjedd noen stor endring i norsk B12 -behandling de siste 50 årene.
Men 2. mai kom det første perorale preparatet på markedet i Norge. Det er nå enkelt å gå over til peroral behandling. Norske pasienter som trenger B12 -behandling kan bli spart for 4-6 unødvendige sprøyter hvert år!
Litteratur:
1. Iversen PO og Sandset PM: L4 Legemidler ved blodsykdommer. Norsk legemiddelhåndbok. legemiddelhandboka.no 20.04.207
Kommentarer