Terje P. Hagen (f. 1957) er cand.polit. og dr.polit. i statsvitenskap og professor. Han har bidratt med idé, utforming/design, datainnsamling, fortolkning av data, litteratursøk, utarbeiding/revisjon av manuskriptet og har godkjent innsendte manusversjon.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: t.p.hagen@medisin.uio.no
Avdeling for helseledelse og helseøkonomi
Institutt for helse og samfunn
Universitetet i Oslo
Tor Iversen (f. 1952) er cand.oecon. og dr.polit. i samfunnsøkonomi og professor. Han har bidratt med design, datainnsamling, fortolkning av data, litteratursøk, utarbeiding/revisjon av selve manuskriptet og har godkjent innsendte manusversjon.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Avdeling for helseledelse og helseøkonomi
Institutt for helse og samfunn
Universitetet i Oslo
Tron Anders Moger (f. 1975) er m.sc. og ph.d. i statistikk og førsteamanuensis. Han har bidratt med analyse av data, fortolkning av data, utarbeiding/revisjon av selve manuskriptet og har godkjent innsendte manusversjon.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Avdeling for helseledelse og helseøkonomi
Institutt for helse og samfunn
Universitetet i Oslo
Vi har med interesse lest Hagen, Iversen og Mogers artikkel der de viser hvorledes risikojusterte verdier for 30 dagers mortalitet etter hjerteinfarkt endres avhengig av hvilke variabler som inngår i regresjonsmodellen for risikojustering (1). Best samsvar mellom predikert og faktisk mortalitet forelå der man justerte for alder, kjønn, grad av sykdom (hjerteinfarkt), komorbiditet, reisetid og PCI innen 14 dager.
Studien illustrerer utstrakt bruk av registerdata og er både forbilledlig og betimelig all den tid våre helsemyndigheter allerede er i gang med å fordele deler av helseforetakenes finansiering basert på kvalitetsindikatorer (KBF: kvalitetsbasert finansiering). 30 dagers mortalitet etter hjerteinfarkt er en av en rekke målte kvalitetsindikatorer som her inngår med uklar risikojustering.
Det er ikke første gang det etterlyses en troverdig risikojustering av kvalitetsdata av typen behandlingsresultater som publiseres på Helsedirektoratets hjemmesider (helsenorge.no) og som nå ligger til grunn for KBF. Vi har tidligere påpekt at dersom man skal sammenligne kvalitetsmål av typen behandlingsresultater, så må adekvate og kontinuerlig oppdaterte modeller for risikojustering være på plass (1).
30 dagers mortalitet etter hjerteinfarkt er 1 av 10 kvalitetsindikatorer av type behandlingsresultater som inngår i KBF. Her har man etter vår mening en stor jobb å gjøre med å etablere gode modeller for risikojustering etter mønster av Hagen og medforfattere.
Ved siden av uklar risikojustering deler vi artikkelforfatternes bekymring for at KBF kan lede til uheldig tilpasninger i form av seleksjon og overbehandling av pasientgrupper. Kodeverket (ICD) åpner også for en viss grad av skjønn når alvorlighet av sykdom skal beskrives. Vi har tidligere sett eksempler på uheldig bruk av diagnoseverktøyet når det får økonomiske konsekvenser.
Et poeng som også nevnes er at kvalitetmåls nærhet i tid og sted er viktig for at det skal oppleves som meningsfullt for de som bidrar. Det kan være en viss fare for at belønningssystemer basert på 30 ulike indikatormål på overordnet foretaksnivå vil drukne den enkeltes innsats og på den måten ikke gi den stimuleringseffekten man er ute etter.
Etter vår mening har artikkelforfatterne pekt på en rekke forhold som det er avgjørende at våre helsemyndigheter tar inn over seg i den bebudede evalueringen av forsøket med KBF.
Litteratur
1. Hagen TP, Iversen T, Moger TA.Risikojustering ved måling av predikert dødelighet etter hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136:423 – 7
2. Asplin M, Fagermoen E. Hvordan sammenlikner vi kvalitet i helsetjenesten?
Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1112 - 3.
Artikkelen til Hagen og medarbeidere i Tidsskriftet nr. 5 (1) tar opp et viktig tema: hvordan kan vi bruke harde utfallsmål til å vurdere kvalitet i helsetjenesten. Vi tror det er nyttig at temaet blir behandlet i et norsk faglig forum. Forfatterne diskuterer hvordan man kan justere utfallsmål for forskjeller i pasientsammensetning. I innledningen viser de til at kvalitetsindikatoren 30-dagersoverlevelse etter innleggelse ved sykehus inngår i grunnlaget for kvalitetsbasert finansiering, og skriver at «... det ikke er gjort rede for hvordan overlevelsestallene er risikojustert». Her må vi påpeke at denne indikatoren er meget godt beskrevet i vitenskapelige publikasjoner (2,3) og i en rekke rapporter (4-7) fra Kunnskapssenteret, som nå er en del av Folkehelseinstituttet.
Vi vil også peke på en viktig prinsipiell side ved
risikojustering: den må bare justere for forhold som foreligger ved innleggelsesøyeblikket. Det er helt feil å justere for behandling, f.eks. om pasienten får PCI eller ikke, som Hagen og medarbeidere beskriver. Det er jo nettopp forskjeller i behandling som kan forårsake forskjeller i utfall. Ellers er det mange likhetstrekk mellom metoden i artikkelen og den som Folkehelseinstituttet benytter. Bruk av reseptregisteret er åpenbart nyttig, og viser hvilke muligheter det ligger i å koble de mange registrene som finnes. Men, som forfatterne påpeker, er dette en tung prosess i dagens forskningsregime. Et viktig punkt i måling av kvalitet er attribueringen: hvordan skal utfallene tilordnes sykehus eller foretak? Det vanligste synes å være behandlende sykehus, og dette er etter vårt syn det naturlige valget dersom formålet er sykehusvalg eller lokal kvalitetsforbedring.
Litteratur
1. Hagen TP, Iversen T, Moger TA. Risikojustering ved måling av predikert dødelighet etter hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136:423 – 7
2. Hassani S, Lindman AS, Kristoffersen DT, Tomic O, Helgeland J. 30-Day Survival Probabilities as a Quality Indicator for Norwegian Hospitals: Data Management and Analysis. PLoS One. 2015;10(9):e0136547. Epub 2015/09/10.
3. Kristoffersen DT, Helgeland J, Clench-Aas J, Laake P, Veierod MB. Comparing hospital mortality--how to count does matter for patients hospitalized for acute myocardial infarction (AMI), stroke and hip fracture. BMC health services research. 2012;12:364.
4. Clench-Aas J, Helgeland J, Dimoski T, Gulbrendsen P, Hofoss D, Holmboe O, et al. Methodological development and evaluation of 30-day mortality as quality indicator for Norwegian hospitals. Oslo: Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, 2005.
5. Helgeland J, Kristoffersen DT, Hassani S, Lindman AS, Dimoski T, Rygh LH. [30 day survival after admission to Norwegian hospitals in 2010 and 2011]. Oslo: Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, 2013.
6. Lindman AS, Hassani S, Kristoffersen DT, Tomic O, Dimoski T, Helgeland J. [30 day survival after admission to Norwegian hospitals for 2013]. Oslo: Norwegian Knowledge Centre for the health Services, 2014.
7. Lindman AS, Kristoffersen DT, Hansen TM, Tomic O, Helgeland J. [The Quality Indicator 30 Day Survival after Admission to Norwegian Hospitals - Results for the Year 2014]. Oslo: Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, 2015.
Forfatterne svarer:
Takk til Jon Helgeland og Hanne Narbuvold for kommentarer som vi i hovedsak er enige i. Vi vil likevel legge til to momenter.
Forfatterne gjør for det første et poeng av at en kun skal justere «for forhold som foreligger ved innleggelsesøyeblikket. Det blir helt feil å justere for behandling, for eksempel om pasienten får PCI eller ikke, som Hagen og medarbeidere beskriver». I diskusjonsdelen av vår artikkel konkluderer vi på liknende måte. Vi vil likevel påpeke at belønning av prosedyrebruk er utbredt i kvalitetsbaserte finansieringssystemer i andre land. Ofte er målsettingen da å stimulere til bruk av bestemte prosedyrer.
For det andre mener forfatterne at det er klart dokumentert hvordan risikojusteringen i kvalitetsbasert finansiering i Norge skjer og viser til tidligere og nylige arbeider. Risikojusteringen skjer imidlertid på ulike måter i disse arbeidene og det er fortsatt ikke klart for oss hvilken modell for risikojustering som idag gjelder for kvalitetsbasert finansiering.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer