Ruspasienter og psykiatriske pasienter har høy grad av komorbide somatiske lidelser som hjerte- og karsykdom, diabetes, kols og infeksjonssykdommer, men de behandles mindre for sine somatiske sykdommer og har høy dødelighet (1, 2). Ved flere medisinske tilstander kan man i tillegg ha psykiske symptomer uten samtidige somatiske, eller de somatiske symptomene kan komme senere i sykdomsforløpet enn de psykiske symptomene. Eksempler på dette er stoffskifteproblemer (3), vitamin B12-mangel og folsyremangel (4) og primær hyperparatyreoidisme (5).
Diagnostisering av psykisk lidelse forutsetter at organisk årsak til symptomene er utelukket (6). I flere studier har man undersøkt polikliniske psykiatriske pasienter grundig somatisk og avdekket medisinske tilstander som direkte har forårsaket eller forverret psykisk lidelse hos en betydelig andel av pasientene (7 – 9). Forsiktige estimater anslår at hos minst 10 % av pasientene er de psykiske symptomene forårsaket av somatiske tilstander.
Helsedirektoratets veileder for distriktspsykiatriske sentre angir at utredningen skal dekke både psykologiske, medisinske og psykososiale forhold og at de distriktspsykiatriske sentrene må ha tilstrekkelig andel lege- og psykologspesialister for å klare denne oppgaven, men oppgir ikke konkrete tall (10).
Bemanningen generelt og overlegedekningen spesielt ved poliklinikkene på distriktspsykiatriske sentre er varierende (11). Legeforeningen har vært bekymret for overlegedekningen ved distriktspsykiatriske sentre og mener det må være en minimumsbemanning på én overlege per tre andre fagstillinger for å sikre god nok psykiatrisk utredning og behandling av pasientene (12). Lege i spesialisering regnes her blant de andre fagstillingene. Helsedirektoratets tall viser bemanning på henholdsvis poliklinikker og døgnenheter ved de distriktspsykiatriske sentrene og i tverrfaglig spesialisert rusbehandling, men skiller ikke mellom ulike typer poliklinikker (11).
Hensikten med undersøkelsen var å kartlegge legedekningen ved landets allmennpsykiatriske poliklinikker og ruspoliklinikker, om man har rutiner for legevurderinger av alle pasienter og om man har innført rutineblodprøver.
Materiale og metode
Oversikt over poliklinikkene ble skaffet ved hjelp av helseforetakenes hjemmesider og supplert med informasjon fra Fritt sykehusvalg (www.frittsykehusvalg.no).
136 poliklinikker ble identifisert og inkludert i studien. Av disse var det 78 allmennpsykiatriske poliklinikker/allmennteam, 18 poliklinikker med rusteam inkludert i allmennpsykiatrisk poliklinikk og 40 ruspoliklinikker/rusteam. Alle poliklinikkene representert ved leder eller overlege ble kontaktet per e-post i perioden desember 2012 – mai 2013. Spørsmålene var åpne og kategoriseringen av svarene er gjort av forfatter i etterkant. Spørsmålene og kategoriseringen fremgår av tabell 1.
|
Tabell 1 Spørsmålene som ble stilt de ulike rus- og allmennpsykiatriske poliklinikkene og kategorisering av svarene
|
|
Spørsmålene som ble stilt
|
Kategorisering av svarene¹
|
|
Hvor mange leger jobber ved poliklinikken?
|
Legedekning = summen av andre fagårsverk (psykologer og høyskoleutdannet fagpersonell) per legeårsverk
|
|
Hvor mange psykologer?
|
|
|
Hvor mange behandlere med høyskoleutdanning?
|
|
|
Vurderes alle pasienter av lege i løpet av behandlingsløpet?
|
a) Ja, direkte ved konsultasjon
b) Ja, indirekte ved inntaksvurdering og/eller tverrfaglig team/behandlingsmøte
c) Nei
|
|
Tas det rutinemessige blodprøver ved oppstart av behandling ved NN distriktspsykiatrisk senter, NN poliklinikk?
|
a) Ja
b) Nei
|
|
[i]
|
Fagbemanningen ved de distriktspsykiatriske sentrene består av universitetsutdannet og høyskoleutdannet personell (13). Høyskoleutdannede behandlere er hovedsakelig sykepleiere, vernepleiere, sosionomer og barnevernspedagoger. Begrepet «behandlere med høyskoleutdanning» er godt etablert ved poliklinikker og valgt som samlebetegnelse for de nevnte yrkesgruppene.
Svarene ble anonymisert ved at hver poliklinikk fikk sitt nummer. Det ble kun registrert hvilken helseregion poliklinikken tilhørte og hva slags poliklinikk det var.
Legedekning ble beregnet ved at summen av andre fagårsverk (psykologer og høyskoleutdannede) ble dividert på antall legeårsverk, både overleger og leger i spesialisering. Siden målet med undersøkelsen var å finne ut om poliklinikkene hadde rutiner for å påvise relevante somatiske lidelser, ble det kun spurt om legebemanning og ikke om overlegebemanning.
Et høyt tall vil tilsi lav legedekning. Denne beregningsmetoden ble valgt, siden Legeforeningen angir legedekning på denne måten (12). Legeforeningen mener at tilfredsstillende bemanning ved distriktspsykiatriske sentre er tre fagstillinger per psykiater. Jeg har valgt å definere poliklinikker med høy legedekning til å ha tre eller færre andre fagårsverk per legeårsverk, siden leger i spesialisering vil kunne påvise somatiske sykdommer på lik linje med overleger. Dette vil likevel tilsvare lavere overlegebemanning enn Legeforeningens anbefaling.
Tre ruspoliklinikker oppga at de ikke hadde lege for tiden, og er utelatt av analysen. Ytterligere én ruspoliklinikk hadde leger som også var på døgnavdeling, slik at andelen ikke lot seg beregne. Denne ruspoliklinikken er også utelatt.
Studien ble lagt frem for Regional etisk komité (REK), som konkluderte med at det ikke var nødvendig å ha godkjenning fra dem.
Resultater
Svarprosenten var 90 (123 av 136 poliklinikker), høyest i Helse Sør-Øst på 95 % (63/66) og Helse Midt-Norge på 95 % (20/21), Helse Nord på 86 % (18/21) og Helse Vest på 79 % (22/28). Blant de allmennpsykiatriske poliklinikkene var svarprosenten 86 % (68/78). 89 % (16/18) av allmennpsykiatriske poliklinikker inklusive rusteam svarte, mens svarprosenten fra ruspoliklinikkene var 98 (39/40).
Legedekning
Blant de inkluderte 119 poliklinikkene var antall andre fagårsverk (psykologer og høyskoleutdannet fagpersonell) per legeårsverk 1,3 – 140 (median 5,0; gjennomsnitt 9,4; SD 17,5).
38 (32 %) av poliklinikkene oppga at de hadde legedekning på tre eller færre andre fagårsverk per legeårsverk (høy legedekning).
Legedekning i de ulike helseregionene og de ulike poliklinikktypene fremgår av tabell 2.
|
Tabell 2 Legedekning, andel med høy legedekning, rutiner for legekonsultasjon, indirekte vurdering av lege og rutineblodprøver ved rus- og allmennpsykiatriske poliklinikker fordelt på helseregioner og type poliklinikk
|
|
Legedekning¹ (SD)
|
Andel med høy legedekning2 (%)
|
Rutiner for legekonsultasjon (%)
|
Rutiner for indirekte vurdering av lege³ (%)
|
Rutineblodprøver ved oppstart behandling (%)
|
|
Hele landet, N = 119
|
9,4 (17,5)
|
32
|
5
|
53
|
19
|
|
Høy legedekning (≤ 3 andre fagårsverk per legeårsverk)
|
|
|
16
|
55
|
21
|
|
Helseregion
|
|
|
|
|
|
|
Helse Nord, n = 17
|
5,3 (3,6)
|
29
|
6
|
29
|
18
|
|
Helse Midt-Norge, n = 20
|
18,0 (36,6)
|
20
|
10
|
60
|
30
|
|
Helse Vest, n = 20
|
5,9 (3,5)
|
45
|
0
|
65
|
20
|
|
Helse Sør-Øst, n = 62
|
9,8 (17,5)
|
32
|
16
|
47
|
13
|
|
Type poliklinikk
|
|
|
|
|
|
|
Allmennteam/-poliklinikk, n = 68
|
4,8 (3,0)
|
43
|
9
|
55
|
21
|
|
Allmennpoliklinikk inkludert rusteam, n = 16
|
4,6 (2,4)
|
38
|
13
|
69
|
19
|
|
Rusteam/-poliklinikk, n = 35
|
20,5 (17,5)
|
9
|
14
|
40
|
14
|
|
[i]
|
Legevurdering
Seks (5 %) av poliklinikkene svarte at alle pasienter ble konsultert av lege i løpet av behandlingsløpet. 63 (53 %) av poliklinikkene anga at alle pasientene ble vurdert indirekte av lege ved inntaksvurdering og/eller tverrfaglig team/behandlingsmøte (tab 2).
Rutineblodprøver
23 (19 %) av poliklinikkene oppga at de hadde rutineblodprøver ved oppstart av behandling (tab 2).
Diskusjon
Resultatene representerer et øyeblikksbilde, men tyder likevel på at det er store forskjeller i legedekning ved allmennpsykiatriske poliklinikker og ruspoliklinikker, og at legedekningen er lavest ved ruspoliklinikkene. Videre tyder tallene på at det er enkelte regionale forskjeller, men tallene er små og det er store forskjeller innad i de enkelte helseregionene. Spørsmålene kan ha blitt tolket ulikt, og det er en mulighet for at den som har besvart e-posten ikke har hatt full oversikt over bemanningen. Likevel gjenfinnes tendensen i tallene fra Helsedirektoratet (SAMDATA) (11), som bekrefter at det er langt igjen til Legeforeningens mål om tre andre fagårsverk per psykiater (12).
Selv om 69 (58 %) av poliklinikkene hadde rutiner på at alle pasienter blir vurdert av lege direkte eller indirekte, er det bare seks (5 %) av poliklinikkene som hadde rutiner på at alle pasienter møter lege. Ved indirekte vurderinger – altså ved at lege er til stede ved inntaksarbeid eller teammøter der pasienten drøftes – er det naturlig nok vanskeligere å få full oversikt over pasientens sykehistorie, men man vil kunne se om fastlege har vurdert den somatiske helsetilstanden til pasienten. I en nylig publisert artikkel fra Nord-Trøndelag manglet somatiske helseopplysninger helt i 101 av 155 henvisninger til en ruspoliklinikk (14). Det er overraskende små forskjeller mellom poliklinikkene med høy legedekning og de resterende poliklinikkene, selv om det er tendenser til at flere blir vurdert av lege ved poliklinikker med høy legedekning.
Ved å innføre rutineblodprøver hos pasienter som starter ved allmennpsykiatriske poliklinikker og ruspoliklinikker, sikrer man et minimum av somatisk vurdering. Blodprøver kan aldri gi all informasjon om somatisk helse (15), men kan avdekke om de psykiske symptomene er forårsaket av eller forsterket av somatiske tilstander som stoffskifteproblemer (3), vitamin B12-mangel og folsyremangel (4) eller primær hyperparatyreoidisme (5). Ved å ha oppmerksomhet på somatiske forhold i forbindelse med oppstart av behandling ved poliklinikkene, vil man i større grad kunne utelukke at symptomene har organisk genese. Kun 23 (19 %) av poliklinikkene svarte at de hadde innført rutineblodprøver. Heller ikke her var det store forskjeller mellom poliklinikker med høy legedekning og de resterende poliklinikkene.
Selv om man ikke har etablert rutineblodprøver, kan poliklinikkens leger ha rutiner for å utelukke somatiske sykdommer. Likevel er det mulig at det ved mange av landets allmennpsykiatriske poliklinikker og ruspoliklinikker er pasienter i behandling som skulle hatt somatisk oppfølging i stedet og/eller opplever manglende bedring pga. uoppdaget kompliserende somatisk sykdom.
Resultatene kan tyde på at DPS-veilederens (10) krav om at pasientene også skal vurderes medisinsk for å få en grundig utredning som munner ut i riktig behandling, ikke blir imøtekommet ved flere av landets allmennpsykiatriske poliklinikker og ruspoliklinikker. Den lave forekomsten av systematiske legeundersøkelser bør føre til at det blir gjennomført en omfattende undersøkelse av hvilke somatiske sykdommer disse pasientene har og i hvilken grad disse blir behandlet tilfredsstillende.
Studien har flere svakheter. Siden tallene ikke er korrigert for befolkningsgrunnlaget som de enkelte poliklinikkene skal dekke eller antall pasienter i aktiv behandling, vil ikke den beregnede legedekningen si noe om hvor god bemanningssituasjonen er totalt, men kun si hvordan fordelingen mellom leger og andre yrkesgrupper er. Den sier heller ikke noe om kvaliteten i arbeidet. Studien kunne vært bedre planlagt, poliklinikkene kunne fått svaralternativer å krysse av på i stedet for å gi åpne svar, og det er usikkert i hvilken grad rutiner følges opp i praksis.
Styrken ved studien er at den er landsdekkende og at svarprosenten er høy, noe som kan skyldes at e-posten ble opplevd som enkel å svare på og at problemstillingen ble oppfattet som relevant.
