På tross av gode vannforsyningssystemer forekommer det fortsatt jevnlig utbrudd forårsaket av forurenset drikkevann, også i industrialiserte land. Tradisjonelle vannbehandlingsmetoder er blitt satt på prøve av nye smittestoffer – for eksempel parasitter som Cryptosporidium og Giardia – som er resistente mot klorering og som derfor krever andre vannbehandlingsmetoder (1 ).
Høyere grad av urbanisering, klimaendringer, hyppigere reiseaktivitet til mer eksotiske destinasjoner med for norske forhold ukjente smittestoffer og høy befolkningstetthet kan øke belastningen på eksisterende vannkilder og vannbehandlingsanlegg. Overflateavrenning til vannkildene ved kraftigere nedbørsperioder samt hyppigere forekomst av mer eksotiske smittestoffer i avløpsvannet kan øke faren for forurensning av vannkilden. Dette, sammen med dårligere barrierevirkning i vannkildene på grunn av temperaturendringer, vil gi høyere risiko for forurensning. Dette vil stille større krav til effektiviteten av vannbehandlingsprosessene for å sikre et hygienisk betryggende drikkevann.
I tillegg er distribusjonsnettet mange steder gammelt og i dårlig teknisk forfatning, og det er et stort behov for oppgradering. Dette er dokumentert gjennom studier og prosjekter fra Norge og utlandet de siste ti år. Det er vist at distribusjonsnettets tilstand har stor betydning for drikkevannets helsemessige sikkerhet (2 , 3 ).
I 2010 var det i vannverksregisteret (VREG) ved Folkehelseinstituttet registrert 1 319 vannverk som hver forsyner minst 50 personer (4 ). Disse vannverkene forsynte totalt 4,2 millioner mennesker (86 % av den norske befolkningen). 63 % av vannverkene var kommunale, 2 % interkommunale og 35 % private. Disse forsyner henholdsvis 71 %, 24 % og 5 % av befolkningen. Omtrent 600 000 personer får drikkevann fra ikke-registreringspliktige vannverk, med ukjent type vannkilde. Totalt forsynes 90 % av befolkningen fra vannverk med overflatevann som råvannskilde, mens 10 % forsynes fra grunnvann (4 ). Rundt 2 % av befolkingen er ikke forsynt fra vannverk og har egen vannforsyning (personlig meddelelse Sylvi Gaut, Norges geologiske undersøkelse).
De mest brukte desinfeksjonsmetodene er UV-bestråling og klorering. Om lag 10 000 personer blir forsynt fra vannverk med overflatevann som kilde der det ikke er behandling for å kunne drepe/inaktivere/fjerne sykdomsfremkallende mikrober (4 ). Hvert av disse vannverkene forsyner i gjennomsnitt 170 personer, og de fleste av dem finnes på Vestlandet og i Nord-Norge.
Ved mistenkte vannbårne utbrudd har kommuneoverlegen og Mattilsynet ansvaret for å lede og organisere oppklaringsarbeidet. Dersom det ønskes, kan Folkehelseinstituttet gi bistand, råd, veiledning og informasjon. Ved mistanke om vannbårne utbrudd skal leger varsle kommuneoverlegen. Kommuneoverlegen skal deretter varsle Fylkesmannen, Folkehelseinstituttet og Mattilsynet (5 ).
I 2005 innførte Folkehelseinstituttet i samarbeid med Mattilsynet et internettbasert system for utbruddsvarsling – Vesuv (6 ) – som benyttes ved varsling av utbrudd fra kommunehelsetjenesten og Mattilsynet til Folkehelseinstituttet. Utbruddsskjemaet fylles ut på internett og sendes deretter til en utbruddsdatabase lokalisert ved Avdeling for infeksjonsovervåking ved Folkehelseinstituttet. Systemet gir kommunelegen og Mattilsynet tilgang til samme informasjon om næringsmiddelbårne utbrudd. Alle aktører som er involvert i utbruddsetterforskningen, kan oppdatere opplysningene i systemet (7 ). Folkehelseinstituttet publiserer jevnlig årsrapporter som gir en oversikt over utbrudd som er blitt varslet i systemet.
I 2003 ble det publisert en oversikt over utbrudd forårsaket av drikkevann i Norge i perioden 1988 – 2002 (8 ). Den viste at vannbårne utbrudd forekom regelmessig og at det var behov for oppgradering av vannforsyningssystemene og fortsatt overvåking for å kunne iverksette målrettede og effektive tiltak for å forebygge nye utbrudd. Det er over ti år siden artikkelen ble publisert, og det trengs oppdatert kunnskap om vannbårne utbrudd i form av en beskrivelse av omfang og årsaksforhold bak de siste års utbrudd i Norge. I tillegg er det behov for å se om det har vært endringer i disse forholdene de siste årene sammenliknet med tidligere år.
Materiale og metode
Vi inkluderte informasjon om alle utbruddene varslet i Vesuv-systemet i perioden 2003 – 12 der drikkevann ble oppgitt som mistenkt årsak. For å sikre at opplysningene i varslingene var så komplette og oppdaterte som mulig, laget vi et internettbasert spørreskjema. Utkast til skjemaet ble sendt til nordiske eksperter innen fagområdet samt til fagpersonell ved det europeiske smittevernsenteret (ECDC) for innspill. Deretter ble skjemaet testet av eksperter i Folkehelseinstituttet, kommunehelsetjenesten og Mattilsynet.
Skjemaet inneholdt spørsmål om antall syke i utbruddet, dato for innsykning av den første pasienten, kommune, smittestoff, type vannkilde (overflatevann, grunnvann, annet), type vannforsyning (kommunalt eller privat vannverk, egen vannforsyning, andre), årsaksforhold (forurensning av vannkilden, svikt i vannbehandlingen, svikt i vanndistribusjonssystemet, annet) og bevisgrunnlag for at drikkevann var årsaken til utbruddet (sterkt, sannsynlig, mulig), i henhold til kategorier definert av Tillett og medarbeidere (9 ). Skjemaet ble sendt til alle lokale helsemyndigheter og distriktskontorer i Mattilsynet der man hadde registrert mistenkte vannbårne utbrudd i Vesuv. Data ble sammenstilt og analysert med Excel.
For å få bedre oversikt over utviklingen over en lengre periode og vurdere om det har vært noen endringer over tid, presenterer vi også hovedfunn fra en tidligere artikkel om vannbårne utbrudd i Norge (8 ).
Resultater
I perioden 2003 – 12 mottok Folkehelseinstituttet 28 varsler om mistenkte eller bekreftede vannbårne utbrudd i Norge. Med unntak av året 2010 ble det varslet om utbrudd hvert år i perioden. Antall varslede utbrudd per år varierte fra ett til ti. Sett over perioden fra 1988 til 2012 ble det i den siste femårsperioden registrert færre utbrudd enn i tidligere perioder (totalt åtte utbrudd mot 18 – 29 i de tidligere femårsperiodene) (fig 1).
Figur 1 a) Antall vannbårne utbrudd og b) antall syke i Norge i perioden 1988 – 2012
Det ble varslet om utbrudd fra 25 kommuner i 12 fylker. De fleste utbruddene ble rapportert fra Sør-Trøndelag (ni utbrudd), Hordaland (fire) og Akershus (tre). Totalt ble det rapportert 8 060 syke i forbindelse med disse utbruddene. Antall syke per utbrudd varierte mye, og i de fleste utbruddene var det færre enn 100.
Det var to utbrudd med mer enn 1 000 syke – et utbrudd av campylobacteriose på Røros i 2007 og et utbrudd av giardiasis i Bergen i 2004, med henholdsvis 1 500 og 6 000 antatt syke. Disse to utbruddene sto for mer enn 90 % av alle de syke i tiårsperioden (fig 1, tab 1). Vanligste smittestoff angitt var norovirus (sju utbrudd), etterfulgt av Campylobacter (fem) og Francisella tularensis (fem). To utbrudd var forårsaket av Giardia og ett av Cryptosporidium . Ved tre utbrudd ble smittestoffet ikke identifisert (tab 1).
Tabell 1 Antall vannbårne utbrudd fordelt på smittestoff i Norge i perioden 2003 – 12. Antall syke ved utbruddene er oppført i parentes
År
Norovirus
Campylobacter
F. tularensis
E. coli
Giardia
Cryptosporidium
Flere
Ukjent
Totalt
2003
1 (30)
1 (8)
2 (38)
2004
1 (4)
1 (6 000)
2 (6 004)
2005
1 (2)
1 (67)
2 (69)
2006
1 (5)
1 (20)
2 (12)
4 (37)
2007
2 (60)
2 (1 503)
3 (27)
1 (13)
1 (28)
1 (13)
10 (1 644)
2008
1 (20)
1 (20)
2009
1 (90)
1 (90)
2010
0
2011
2 (27)
2 (46)
4 (73)
2012
1 (70)
1 (15)
2 (85)
Totalt
7 (277)
5 (1 553)
5 (34)
3 (43)
2 (6 013)
1 (28)
2 (20)
3 (79)
28 (8 060)
En stor andel av utbruddene (43 %, 12/28 utbrudd) er knyttet til enkelthusholdninger med egen vannforsyning. For syv av utbruddene ble vannkilde oppgitt – for fire var det overflatevann og for tre grunnvann. Ti av utbruddene som skyldtes vann fra vannverk var knyttet til kommunale verk, seks var knyttet til vannverk eid av private andelslag. Av alle de 13 utbruddene knyttet til vannverk der råvannskilde var oppgitt, var kilden i ni tilfeller overflatevann og i fire grunnvann. Utbrudd knyttet til kommunale vannverk med overflatevann som råvannskilde sto for flesteparten av sykdomstilfellene (6 107 syke, tilsvarende 75 % av totalt antall syke i utbruddene i perioden), etterfulgt av utbrudd som involverte kommunale vannverk med grunnvann som råvannskilde (1 540 syke, 19 %). Flesteparten av disse sykdomstilfellene er knyttet til henholdsvis giardiasisutbruddet i Bergen i 2004, med 6 000 syke, og campylobacterioseutbruddet på Røros i 2007, med 1 500 syke.
Ved 17 utbrudd var vannet ikke blitt desinfisert før distribusjon. Alle utbruddene knyttet til enkelthusholdninger med egen vannforsyning ble forårsaket av udesinfisert vann (ti utbrudd, denne informasjonen manglet for to utbrudd knyttet til enkelthusholdninger). Den hyppigst oppgitte årsak til utbrudd var forurensning av vannkilden (15 utbrudd), etterfulgt av svikt i distribusjonssystemet (tre utbrudd). For åtte utbrudd manglet informasjon om årsaksforholdene (tab 2).
Tabell 2 Årsaksforhold ved vannbårne utbrudd fordelt på vannkilde og vannforsyningssystem i Norge i perioden 2003 – 12. Antall syke ved utbruddene er oppført i parentes
Type vannforsyning
Egen vannforsyning
Kommunale vannverk
Private vannverk
Andre/ikke oppgitt
Årsaksforhold
Grunnvann
Overflatevann
Grunnvann
Overflatevann
Totalt
Forurensning av vannkilden
8 (165)
1 (1 500)
1 (6 000)
1 (67)
1 (15)
3 (97)
15 (7 844)
Svikt I distribusjonssystemet
1 (40)
2 (23)
3 (63)
Svikt ved vannbehandlingen
1 (4)
1 (4)
Forurensning av vannkilden pluss svikt ved vannbehandlingen
1 (20)
1 (20)
Ikke oppgitt
3 (28)
3 (80)
1 (15)
1 (6)
8 (129)
Totalt
12 (213)
2 (1 540)
7 (6 107)
2 (82)
2 (21)
3 (97)
28 (8 060)
Utbruddene ble gruppert ut fra bevisgrunnlaget for at drikkevann var årsaken i henhold til kategorier definert av Tillett og medarbeidere (9 ): sterkt, sannsynlig og mulig. For fire utbrudd var bevisgrunnlaget sterkt for at vann var årsaken, åtte ble klassifisert som sannsynlig og 16 som mulig knyttet til drikkevann. Andelen utbrudd med sterkt bevisgrunnlag var høyere jo større utbruddet var. Alle utbruddene med mer enn 500 tilfeller hadde sterkt bevisgrunnlag, mens ingen av dem med under ni tilfeller hadde det.
Diskusjon
I tiårsperioden 2003 – 12 er det i Norge blitt varslet 28 vannbårne utbrudd. Det ser ut til at antallet er gått ned de seneste årene. De rapporterte utbruddene representerer sannsynligvis bare en liten del av det reelle antallet. Det kan være vanskelig å vurdere trender på grunn av varierende grad av underrapportering.
Sannsynligheten for at små utbrudd blir oppdaget og rapportert er mindre enn om utbruddet rammer mange mennesker. Det antas derfor at utbrudd knyttet til vann fra mindre, private vannforsyningssystemer blir underrapportert i større grad enn utbrudd knyttet til større vannverk. Likeledes vil utbrudd som er forårsaket av svikt i en mer perifer del av distribusjonssystemet, antagelig være underrepresentert i vårt materiale i forhold til utbrudd forårsaket av behandlingssvikt eller forurensning i vannkilder som forsyner mange husstander.
Også alvorlighetsgraden av sykdom vil innvirke på sannsynligheten for at utbrudd skal bli oppdaget og meldt. Utbrudd av sykdommer med alvorlige symptomer er lettere å oppdage enn utbrudd med mindre alvorlig sykdom, siden de som blir syke i større grad vil kontakte helsetjenesten. I tillegg er det vanskelig å si om de geografiske forskjellene når det gjelder varslede utbrudd reflekterer en reell forskjell i risiko mellom regionene eller bare skyldes forskjeller i påvisning og lokale rapporteringsrutiner.
I likhet med den forrige perioden (8 ) er norovirus og Campylobacter smittestoffene som oftest blir rapportert som årsak til utbrudd, med henholdsvis syv og fem hver. Et campylobacterioseutbrudd var det nest største varslede utbrudd i perioden (10 ) – i løpet av én uke i mai 2007 ble det identifisert mer enn 1 000 syke med gastroenteritt i Røros kommune. Campylobacter jejuni ble påvist i avføringsprøver fra flere pasienter. En epidemiologisk undersøkelse viste at nesten halvparten av dem som fikk vann fra Røros vannverk ble syke under utbruddet, og at det ikke var begrenset til noen spesiell del av vannforsyningsnettet. Flere vannprøver tatt i etterkant av utbruddet ble analysert for Campylobacter spp, uten at bakterien ble påvist.
Episoder som kunne ha forårsaket forurensningen på vannforsyningsnettet ble kartlagt. Vannverket hadde en godt beskyttet grunnvannskilde. Imidlertid hadde gravearbeider i forbindelse med etablering av en reservebrønn ført til at deler av det filtrerende topplaget av finkornet sand var blitt fjernet. Det kunne ha ført til at forurensning fra fugler som satt på toppen av brønnene ble tilført grunnvannsbrønnen som forsyner Røros med drikkevann. I tillegg ble det også påvist flere svakheter i distribusjonssystemet (10 ).
Angående smittestoffer involvert i utbruddene har det vært noen forskjeller i perioden 2003 – 12 sammenlignet med den forrige 15-årsperioden (8 ). Tre utbrudd ble forårsaket av parasitter (Giardia eller Cryptosporidium ), mens ingen utbrudd forårsaket av parasitter ble varslet i perioden før. Giardia forårsaket også det største utbruddet rapportert i løpet av studieperioden. Dette utbruddet skjedde fra oktober til november i 2004 i Bergen og antas å ha omfattet 6 000 sykdomstilfeller. Sannsynlig årsak var forurensing av vannkilden fra utette avløpsledninger i bebyggelsen nær drikkevannsinntaket i vannkilden, kombinert med en vannbehandling som ikke var tilstrekkelig for å fjerne eller drepe parasitter i drikkevannet (11 , 12 ). I tillegg økte antall utbrudd av tularemi – fra ett utbrudd varslet i perioden 1988 – 2002 til fem i perioden 2003 – 12.
I denne perioden var det færre utbrudd med ukjent agens enn i den forrige perioden: bare 11 % av utbruddene (3/28) i den siste tiårsperioden, mot 46 % (33/72) i den forrige 15-årsperioden ble varslet med ukjent agens. Bedre laboratoriediagnostikk og bedre rutiner for utbruddsetterforskning, noe som gjør at flere pasientene leverer avføringsprøver, kan ha bidratt til dette.
Forekomsten av vannbårne utbrudd i Norge de siste årene er i hovedsak på samme nivå som i de andre nordiske landene, med unntak av Danmark, som har hatt mye færre registrerte utbrudd (13 ). Dette kan skyldes at man i Danmark hovedsakelig benytter grunnvann som drikkevannskilde, mens overflatevann forsyner flest mennesker i de andre nordiske landene. Overflatevann er generelt mer utsatt for forurensning enn grunnvann.
Få europeiske land har gode data på vannbårne utbrudd. I tillegg til de nordiske landene har England det, og der har 69 % av utbruddene vært forårsaket av Cryptosporidium (14 ). I Norge testes ikke avføringsprøver eller vannprøver rutinemessig for denne parasitten (15 ), derfor kan forekomsten av utbrudd forårsaket av Cryptosporidium være underestimert. En norsk undersøkelse viste at parasitten ble påvist hyppig i kloakkrenseanlegg (16 ), men det er relativt få drikkevannskilder i Norge som også er resipient for avløpsvann.
Utbrudd i enkeltvannforsyninger var alle forårsaket av ubehandlet vann. Dette understreker behovet for god beskyttelse av vannkilder og for tilstrekkelig vannbehandling. I Norge krever drikkevannsforskriften at alle vannverk som forsyner over 50 personer skal desinfisere vannet, men for vannverk med grunnvannskilde kan Mattilsynet gi dispensasjon fra dette kravet dersom vannverket kan dokumentere at kilden er tilstrekkelig beskyttet (17 ). Dette kan det være vanskelig å dokumentere, derfor kan det i fremtiden bli aktuelt å kreve desinfeksjon også ved vannverk som har grunnvann som kilde, for ytterligere å redusere risikoen for vannbårne utbrudd. Dette er ett av punktene som vurderes i tilknytting til en pågående revisjon av drikkevannsforskriften.
For grunnvannsforsyninger til enkelthusholdninger vil det viktigste tiltaket være å sikre vannkilden best mulig mot forurensning, da man generelt har dårlige erfaringer med drift av vannbehandlingsanlegg for enkelthusholdninger. Dersom det ikke lar seg gjøre å sikre den aktuelle kilden godt nok, er alternativet å søke etter en ny og bedre beskyttet grunnvannskilde. Små vannverk med overflatevann som kilde må imidlertid som et minimum ha filtrering etterfulgt av desinfeksjon (18 ).
Bevisgrunnlaget for å fastslå at drikkevann var årsak til utbruddene var lav for de fleste utbruddene dersom man vurderer det ut fra kategorier definert av Tillett og medarbeidere (9 ). Bare for fire av 28 utbrudd var det et sterkt bevisgrunnlag for at vann var årsaken. De fleste av utbruddene oppfylte kriteriene for gruppe B (identifisering av svikt i vannkvalitet eller problemer med vannbehandlingen) eller D (bevis fra beskrivende epidemiologi), men ikke kriteriene for A (identifisering av smittestoffet både fra pasientene og i vannet) eller C (bevis fra en analytisk epidemiologisk studie).
Identifikasjon av smittestoffet både fra pasientene og i vannet eller bevis fra en analytisk epidemiologisk studie er i henhold til denne klassifiseringen nødvendige kriterier for å oppfylle kravene til et sterkt bevisgrunnlag. Dette gjenspeiler de vanskeligheter og begrensninger etterforskerne har når de skal gjennomføre epidemiologiske og mikrobiologiske undersøkelser og miljøundersøkelser ved vannbårne utbrudd. De fleste varslede utbrudd var små, og i slike tilfeller vil analytiske studier være vanskelige å gjennomføre på grunn av få pasienter. Og som regel ble utbruddet oppdaget så sent at det ikke var mulig å påvise smittestoffet i vannprøver, siden forurensningen ofte er en enkeltstående hendelse.
Konklusjon
Vannbårne utbrudd forekommer fortsatt nesten årlig i Norge. I overkant av 8 000 mennesker er blitt syke i utbrudd forårsaket av forurenset drikkevann de siste tiårene. Størsteparten av utbruddene i tiårsperioden var knyttet til vannverk. Det har vært to store utbrudd med over tusen syke. Bortimot halvparten av utbruddene som varsles er knyttet til vannforsyningen til enkelthusstander med vann uten desinfeksjon.
Dette understreker behovet for god beskyttelse av vannkildene, god beredskap og årvåkenhet for mulig svikt samt godt vedlikehold av vannbehandlingsanlegg og distribusjonssystemer og god kompetanse hos vannverkspersonell. Dersom det oppstår mistanke om utbrudd ved at et økt antall pasienter tar kontakt med helsetjenesten med symptomer som ligner, er det viktig at helsepersonell er årvåkne og raskt varsler ansvarlige myndigheter om mistanken. Det vil sikre at etterforskning og tiltak raskt kan iverksettes – både for å stanse det pågående utbruddet, men også med tanke på forebygging av tilsvarende hendelser.
