MR-undersøkelser er sentrale i diagnostikk og oppfølging av multippel sklerose. Systematisk bruk av felles protokoll som samsvarer med nye internasjonale anbefalinger kan bidra til god og likeverdig behandling.
I denne kronikken beskriver vi MR-undersøkelsene som vi anbefaler ved diagnostikk og behandling av multippel sklerose i Norge.
Multippel sklerose er en inflammatorisk og degenerativ lidelse i sentralnervesystemet med ukjent årsak (1 ). MR-teknikken ble introdusert som klinisk verktøy i Norge i midten av 1980-årene og viste seg raskt å gi svært god avbildning av lesjoner i hvit substans ved multippel sklerose. MR-funn er sentrale for å stille diagnosen multippel sklerose (2 ), og MR-undersøkelser brukes også for å vurdere sykdomsprogresjon, respons på medikamentell behandling og for å fange opp alvorlige bivirkninger ved noen typer behandling. I tillegg er MR-teknikken et viktig forskningsverktøy.
I 2003 publiserte en gruppe norske nevroradiologer en anbefaling med målsetting om å standardisere den diagnostiske prosessen ved multippel sklerose (3 ). Siden den gang er diagnosekriteriene for sykdommen blitt endret, og det er tatt i bruk flere nye sykdomsmodulerende medikamenter med ulik effekt og risikoprofil (2 , 4 ). I dag er det nødvendig med tett oppfølging både klinisk og med MR-undersøkelser for å overvåke sykdomsaktivitet og mulige bivirkninger av behandlingene. Standardiserte protokoller er viktige – både for å stille rett diagnose, identifisere ny sykdomsaktivitet og oppdage uønskede bivirkninger så tidlig som mulig. Et eksempel på en mulig alvorlig bivirkning ved noen sykdomsmodulerende behandlinger er infeksjon med John Cunningham (JC)-virus, som kan føre til progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) (5 ).
På bakgrunn av dette tok forfatterne initiativ til en gjennomgang av norsk praksis for MR-undersøkelser ved multippel sklerose. Vi arrangerte et åpent møte i Oslo i november 2014, der alle norske nevrologiske og nevroradiologiske miljøer var invitert til å delta. Etter å ha tatt hensyn til tilbakemeldinger før, under og etter møtet ble det oppdaterte forslaget til anbefalinger sirkulert blant møtedeltagerne og andre interessenter, og nye kommentarer ble tatt hensyn til. Det reviderte forslaget ble presentert på årsmøtet til Norsk nevrologisk forening i mars 2015 og sendt til Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose i Bergen. Etter ytterligere tilbakemeldinger ble anbefalingene publisert på nettstedet NevroNEL i juli 2015 (6 ).
I juli 2015, september 2015 og januar 2016 publiserte det internasjonale MR-nettverket Magnetic Resonance Imaging in MS (MAGNIMS) evidensbaserte retningslinjer for MR-undersøkelser ved multippel sklerose (7 – 9 ). De norske anbefalingene som ble publisert på nettsidene til NevroNel i juli 2015 ble derfor revurdert, og de norske anbefalingene samsvarer nå med anbefalingene fra MAGNIMS-nettverket.
MR-sekvenser for diagnostikk og oppfølging
Ved spørsmål om sykdommen og ved oppfølging av pasienter med multippel sklerose er vi interessert i mange typer informasjon fra MR-undersøkelsene. Ulike MR-sekvenser gir forskjellig informasjon, og derfor er forslaget til MR-protokoll satt sammen av flere ulike sekvenser.
T1-vektede sekvenser
De T1-vektede sekvensene gir en detaljert anatomisk fremstilling av hjernen. Substanstap eller atrofi kan også måles med denne sekvensen. I klinisk praksis beskriver vi substanstap fritt eller med bruk av en visuell atrofiskala. I tillegg kan vi se hypointense (mørke) lesjoner, eller «sorte hull» i hvit substans på disse sekvensene. Slike lesjoner er vanligvis assosiert med alvorlig, irreversibel vevsskade.
T2-vektede sekvenser
De T2-vektede sekvensene er sekvenser som er spesielt egnet til å studere lesjoner i hvit substans. På disse sekvensene ser vi ofte hyperintense (lyse) lesjoner i sentralnervesystemet ved multippel sklerose. Spesielt vurderer vi om det er lesjoner med typisk lokalisasjon periventrikulært, jukstakortikalt, kortikalt og infratentorielt, i synsnervene eller i ryggmargen (fig 1). I tillegg undersøker vi hvor mange lesjoner som er til stede og om det foreligger en endring fra eventuelle tidligere undersøkelser.
Figur 1 Lokalisering av typiske MS-lesjoner. Multippel sklerose-spesifikke lesjoner er lokalisert kortikalt/jukstakortikalt, liggende helt inntil hjernebarken, i hjernebarken eller begge deler (a, b), periventrikulært, inntil ventrikkelsystemet (c), infratentorielt beliggende i hjernestamme eller cerebellum (d), i synsnerven (e) og/eller i medulla (f)
Diffusjonsvektede sekvenser
De diffusjonsvektede sekvensene gir informasjon som supplerer de øvrige sekvensene, om blant annet ødem og vevsskade.
T1-serier etter kontrast
Disse seriene gir informasjon om skade på blod-hjerne-barrieren. Gadoliniumkontrast passerer blod-hjerne-barrieren ved aktiv inflammasjon, som ved et akutt attakk av sykdommen. Det kan være lokal skade på blod-hjerne-barrieren i det aktuelle området av hjernen, og vi ser kontrastladende (lyse) lesjoner. Ettersom kontrastladende lesjoner indikerer aktiv inflammasjon kan vi differensiere mellom aktuell sykdomsaktivitet (kontrastladende lesjoner) og tidligere gjennomgått sykdom (hyperintense lesjoner på T2-vektede serier eller hypointense, ikke kontrastladende lesjoner på T1-vektede serier). Én enkelt MR-undersøkelse kan dermed fortelle om det har foregått inflammatorisk aktivitet i sentralnervesystemet over tid og potensielt bidra til en multippel sklerose-diagnose.
Vanlige forholdsregler gjelder ved nyresvikt og andre tilstander der kontrastadministrasjon er risikofylt eller krever spesiell årvåkenhet.
Vi foreslår en standardisering av bildebeskrivelser og rapportering for å lette faglig kommunikasjon, oppfølging av disse pasientene og for å bedre registreringen av data og gi bedre grunnlag for forskning, f.eks. ved registrering av funn i det nasjonale multippel sklerose-registeret (10 ). Anbefaling for MR-beskrivelse ved førstegangs utredning og oppfølgende kontroll er beskrevet i ramme 1 og 2 og figur 1.
RAMME 1
Beskrivelse av MR-undersøkelse ved mistanke om multippel sklerose
Er det multippel sklerose-suspekte lesjoner i grå eller hvit substans? Hvis ja:
a.
Ligger lesjonene i multippel sklerose-spesifikke områder (periventrikulært, kortikalt/jukstakortikalt, infratentorielt, i synsnerven, intramedullært)?
b.
Lader lesjonene kontrast?
c.
Er MR-kriterier for disseminasjon i lokalisasjon/sted og tid oppfylt?
d.
Angi antall lesjoner, f. eks. < 10, 10 – 20, > 20
Er det tegn til atrofi ved visuell bedømming? Visuell atrofiskala kan brukes
Eventuelt andre funn/bifunn?
Passer generelt radiologisk utseende med multippel sklerose (typisk, atypisk, ikke multippel sklerose)?
RAMME 2
Beskrivelse av MR-undersøkelse ved oppfølging av pasienter med multippel sklerose
Er det nye lesjoner?
Lader noen lesjoner kontrast?
Progresjon av atrofi ved visuell bedømming? Visuell atrofiskala kan brukes
Eventuelt andre funn/bifunn?
Ved kontroll av pasienter med etablert multippel sklerose-diagnose er det viktig med fokus på endringer (nye lesjoner og eventuelt kontrastoppladning).
MR-undersøkelse ved mistanke
Når en pasient henvises, og nevrologen mistenker multippel sklerose eller en annen demyeliniserende lidelse, som Neuromyelitis optica (NMO) eller NMO-spekter lidelse, bør pasienten vanligvis henvises til en MR-undersøkelse av hodet med kontrast og med alle seriene som er beskrevet over.
Ved denne undersøkelsen er det viktig å finne ut om det er en annen sannsynlig årsak til pasientens plager, og om eventuelle MR-funn passer med multippel sklerose. MR-undersøkelse av ryggmarg ved mistanke om tilstanden bør utføres ved atypiske eller uklare funn i hjernen som hjelp for å diagnostisere.
MR-undersøkelse ved oppfølging
Som hovedregel anbefaler vi MR-undersøkelse ved diagnose, etter 3 – 6 måneder og deretter årlig. Hos pasienter uten attakker og der tilstanden har vært stabil i over tre år, kan undersøkelsesfrekvensen reduseres.
Ved episoder med nye nevrologiske utfall og mistanke om nye kliniske attakker, er det ofte indisert med en ny MR-undersøkelse. Da vil man vurdere om det er tilkommet nye lesjoner og om det er tegn til akutt inflammasjon (med kontrastladende lesjoner). Ved oppstart med sykdomsmodulerende medikamenter eller ved medikamentbytte anbefaler vi ny undersøkelse 3 – 6 måneder etter oppstart med det nye medikamentet. De fleste medikamentene har ikke full sykdomsmodulerende effekt før etter en viss periode, og en slik «re-baseline» gjør det mulig å differensiere mellom sykdomsaktivitet som har tilkommet før og etter effekten av det nye medikamentet. Deretter kan man fortsette med årlige MR-kontroller med mindre det er spesielle grunner til å ta bilder tidligere. Ved manglende eller uventet behandlingsrespons, som nye nevrologiske symptomer, etter «re-baseline» bør det gjennomføres ny MR-undersøkelse utenom de årlige kontrollene. Dersom det er tvil om diagnosen, bør det også tas nye bilder.
MR-undersøkelse av hele ryggmargen anbefales ikke rutinemessig (7 , 8 ), og vanligvis er MR-undersøkelse av nakken tilstrekkelig hvis man ønsker å ta MR-diagnostikk av ryggmargen. Dersom pasienten har spesielle symptomer som gjør at legen mistenker sykdom eller skade i andre deler av ryggmargen, kan det gjøres MR-undersøkelse av hele ryggmargen.
Spesielle forsiktighetsregler
Noen sykdomsmodulerende medikamenter som er i bruk mot attakkvis multippel sklerose, er assosiert med en økt risiko for opportunistiske infeksjoner, som progressiv multifokal leukoencefalopati. Progressiv multifokal leukoencefalopati oppstår etter inntreden av JC-viruset i sentralnervesystemet. Omtrent halvparten av befolkningen har antistoff mot JC-virus i serum, som tegn på gjennomgått infeksjon (anti-JC-viruspositive).
Pasienter som er immunsupprimert eller bruker visse typer immunmodulerende medikamenter, risikerer å utvikle progressiv multifokal leukoencefalopati. Ettersom progressiv multifokal leukoencefalopati kan være en svært alvorlig tilstand med ca. 20 % dødelighet (11 ), er det viktig å identifisere pasienter som holder på å utvikle sykdommen (12 ). Natalizumab er assosiert med økt risiko for progressiv multifokal leukoencefalopati, spesielt hos anti-JC-viruspositive pasienter med multippel sklerose, men kasuistikker tyder på at flere immunmodulerende medikamenter kan være assosiert med risiko for utvikling av sykdommen (7 , 13 ). Rutinemessig MR-kontroll av hjernen uten kontrast anbefales hver 3. – 6. måned for natalizumab-behandlede pasienter som er anti-JC-viruspositive, dersom behandlingen kontinueres, og hver 12. måned for de som er anti-JC-virusnegative. Standardisering av MR-undersøkelsen av hjernen ved natalizumab/progressiv multifokal leukoencefalopati-overvåkning er tilgjengelig i e-ramme 3.
RAMME 3
MR-protokoll av hjernen ved natalizumab/progressiv multifokal leukoencefalopati-overvåkning
Sagittal 3D T1-MPRAGE eller tilsvarende (eventuelt aksial 2D T1 hvis ikke teknisk mulighet for 3D)
Sagittal 3D FLAIR (eventuelt koronal og sagittal 2D FLAIR hvis ikke mulighet for 3D)
Aksial diffusjon (vinklet slik man vanligvis vinkler ved diffusjon)
Aksial T2 TSE/FSE/SE
Noen velger å droppe T1 her. Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC) har kun anbefalt diffusjon og 3D FLAIR (22 ).
Forkortelser
FLAIR = Fluid attenuated inversion recovery
3D = tredimensjonalt volumopptak
2D = todimensjonalt opptak
DIR = double inversion recovery
FS = fettsuppresjon
MPRAGE = Magnetization Prepared Rapid Acquisition Gradient Echo
Anbefalinger for gjennomføring av MR-undersøkelse ved multippel sklerose-diagnostikk og oppfølging kan ses i e-ramme 4. Råd for standardisering av MR-undersøkelsen av ryggmargen ved multippel sklerose er tilgjengelig i e-ramme 5. Utvalget av sekvenser som anbefales, bygger på internasjonal litteratur (10 , 14 – 21 ).
RAMME 4
MR-protokoll av hjernen ved multippel sklerose-diagnostikk og oppfølging
Sagittal 3D T1-MPRAGE eller tilsvarende (eventuelt aksial 2D T1 hvis ikke teknisk mulighet for 3D). Valgfri sekvens ved oppfølging
Sagittal 3D FLAIR (eventuelt koronal og sagittal 2D FLAIR hvis man ikke har mulighet for 3D)
Aksial diffusjon (vinklet slik man vanligvis vinkler ved diffusjon)
Kontrast intravenøst (vanlig dose) gis, deretter:
4.
Aksial T2
5.
3D T1 etter kontrast (identisk T1-sekvens før kontrast, det bør gå minst fem minutter mellom injeksjon og starten av sekvensen)
6.
Eventuelt 3D DIR med tanke på lesjoner i grå substans
7.
Eventuelt koronal T2 FS for vurdering av synsnerver ved klinisk mistanke om optikus nevritt
8.
Eventuelt aksial 2D FLAIR (≤ 3 millimeter (mm) snitt hvis man ikke kan gjøre 3D)
Total tidsbruk vil variere fra maskin til maskin, men anslås til ca. 25 – 30 minutter
Generelt for MR-undersøkelse av hjernen
Ta eventuelt aksial 2D FLAIR (≤ 3 mm snitt) hvis man ikke kan gjøre 3D FLAIR på den maskinen man har.
Reformatering av bildene kan være forskjellig mellom ulike steder, og vi poengterer følgende tekniske aspekter ved rekonstruksjon av 3D-serier (plan, vinkling, snittykkelse og avstand mellom snittene):
Så lenge man har utført 3D-serien, kan man lage nye reformateringer. Det bør ikke være avstand mellom snitt eller for tykke snitt da dette kan medføre at lesjoner ikke oppdages. Det anbefales 1 – 3 mm snittykkelse på reformaterte bilder. Dette samsvarer med retningslinjene til CMSC fra 2015 (22 ).
Vi anbefaler vinkling subkallosalt, dvs. etter en linje som legges under genu og splenium av corpus callosum – da det gjør det enkelt å lage identiske snitt.
RAMME 5
MR-protokoll av ryggmarg
Alle serier tas etter intravenøs kontrast. Snittykkelse på sagittale serier maks 3 mm, gjerne 2 mm.
Sagittal T1 og T2
Aksial T1 og aksial T2 i aktuelle områder med lesjoner
Supplerende sagittal STIR (short T1 inversion recovery sequence), eventuelt sagittal PSIR (phase sensitive inversion recovery)
Konklusjon
MR-undersøkelser av sentralnervesystemet får en stadig viktigere plass ved diagnostikk og oppfølging av multippel sklerose. Systematisk bruk av felles protokoll som samsvarer med nye internasjonale anbefalinger vil gi det beste grunnlaget for god klinisk multippel sklerose-oppfølging. Anbefalinger for slik oppfølging er oppsummert i denne kronikken.
