Ørehematomer oppstår typisk ved stumpt traume eller drag mot aurikkelen i forbindelse med (kamp)sport, uhell eller voldsepisoder. Et ørehematom trenger rask kirurgisk håndtering for å unngå blomkåløre – ofte kalt «wrestler’s ear» i engelsk litteratur. Et blomkåløre er en vedvarende deformitet bestående av bindevev og brusk.
Ørets reisverk består av flere bruskkomponenter – helix, antihelix, concha, tragus og antitragus. Huden som dekker dette reisverket av brusk er særdeles tynn – tilnærmet uten subkutant fettvev. Den er i tillegg sterkt adherent til underliggende perichondrium (bruskhinne). Perichondrium er rikt vaskularisert og forsyner den avaskulære brusken med blod (1 ).
Ved et ørehematom vil blod samle seg i sjiktet mellom perichondrium og brusk. Hematomet utgjør her en mekanisk barriere mellom brusken og dens blodforsyning fra perichondrium (2 ). I mangel på tilstrekkelig næring vil brusken kunne bli nekrotisk og/eller infisert. På sikt vil dette sette i gang en uorganisert fibrose- og bruskdanning rundt de ulike bruskkomponentene (3 ).
Som en følge av dette vil ørets normalt konkave strukturer fylles med bindevev. Senere vil brusken vri og bukle seg. Resultatet er varianter av det såkalte blomkåløret (fig 1). Rask evakuering av hematomet sørger derimot for god kontakt mellom brusk og perichondrium og reduserer dermed sannsynligheten for en slik deformitet.
Figur 1 Et ubehandlet ørehematom kan resultere i et blomkåløre. Her tre ulike pasienter med varige og harde blomkålører grunnet manglende hematomevakuering. Foto: Christoffer Aam Ingvaldsen
I denne artikkelen gjør vi rede for behandling av ørehematomer. Det er begrenset kunnskap om hva som er den beste teknikken i akuttbehandlingen (4 ). Litteraturen består av et fåtall kasuistikker, systematiske oversikter og kliniske retningslinjer.
Vår artikkel er basert på våre egne erfaringer fra arbeid på skadelegevakt og som plastikkirurg. I tillegg har vi gjennomgått retningslinjene til UpToDate (5 ) og et utvalg artikler etter søk i PubMed og McMaster PLUS.
Klinisk bilde
Et ørehematom ses ofte som en øm, spent og fluktuerende hevelse svarende til ørets fremside. Smertene blir beskrevet som lett til moderat uttalte og av sprengende karakter. De fleste oppsøker lege først og fremst på grunn av den synlige hevelsen eller fordi de har flere skader som ønskes vurdert (hode-/nakkeskade, sårskader og lignende).
På en skadelegevakt er et ørehematom ofte én av mange skader hos pasienten – spesielt hvis det er vold med i bildet. Ørehematomet kan følgelig lett bli oversett om man ikke spesifikt utelukker det under den kliniske undersøkelsen.
Typisk fyller hematomet fordypningen mellom helix og antihelix (scapha) og strekker seg fremover i fossa triangularis. Sjeldnere vil det ligge i concha eller området i og rundt ytre øregang. Det er viktig å være klar over at et ørehematom også kan være lokalisert til ørets bakside, eventuelt begge sider, selv om dette er mindre hyppig (1 ). Nekroserisikoen er høyere dersom man finner hematom på både frem- og baksiden av øret (6 ).
Overliggende hud kan være normalfarget, erytematøs eller ekkymotisk. Skademekanismen vil avgjøre om det er sårdanning eller laserasjoner, noe som er vanligere ved skarpe traumer (f.eks. glasskader). Som oftest er huden intakt og hematomet palperes mykt. Omtrent et døgn etter traumet vil for øvrig blodet koagulere og hevelsen kan fremstå som fastere.
Det er viktig å understreke at undersøkende lege bør utelukke annen alvorlig skade hos pasienter med et ørehematom. Aller viktigst er det å utelukke hode- og/eller nakkeskade. Anamnesen bør avklare eventuelt bevissthetstap, amnesi og bruk av antikoaguleringsmidler. Man skal ha i bakhodet at pasienten kan ha blitt utsatt for vold. I tillegg bør man otoskopere begge ører for å utelukke trommehinneperforasjon og hematotympanum (7 ).
Behandling
Alle ørehematomer bør evakueres akutt (4 , 5 ). Aspirasjon med nål eller incisjon og drenasje kan gjøres av fastlege/legevaktlege. Det er viktig at dette skjer så raskt som mulig, slik at brusken ikke blir nekrotisk.
Er hematomet eldre enn syv dager, kreves det en annen fremgangsmåte. Slike hematomer vil ofte være mer organiserte og vanskeligere å drenere. I tillegg kan det foreligge sårdanning og/eller nekrose i huden. I så fall bør pasienten henvises til øre-nese-hals-lege eller plastikkirurg.
Evakuering av hematomet
Inngrepet bør gjøres i regional øreblokade (5 ). Vi anbefaler Xylocain 1 % med adrenalin. Det er også mulig å oppnå god bedøvelse med infiltrasjonsanestesi, men dette bør forbeholdes de minste hematomene (under 2 cm). Adrenalintilsats er anbefalt ved øreblokade, men må ikke brukes ved infiltrasjonsanestesi (5 ).
Det er viktig å desinfisere øret og omliggende hud først. Sterile tupfere fuktes med klorheksidinsprit 5 mg/ml (0,5 %). Virketiden bør være minimum to minutter, og man lar spriten lufttørke før huden perforeres. I figur 2 illustreres og beskrives hvordan man utfører regional øreblokade.
Figur 2 Regional øreblokade er indisert ved evakuering av større ørehematomer. Slik oppnår man god bedøvelse samtidig som man unngår å tilføre ytterligere volum i et allerede spent og traumatisert ørevev. Xylocain med adrenalintilsats injiseres med en tynn kanyle i hudområdene, som vist her. Det holder oftest med to innstikkssteder. Det injiseres i V-form under øret og omvendt V-form i overkant av øret. Optimal effekt kan forventes etter ti minutter. Nerveblokaden bedøver hele ørets frem- og bakside, med unntak av området i og rundt øregangen, som er innervert av grener fra n. vagus
Anbefalt behandling avhenger av størrelsen og alderen på ørehematomet (5 ). Er det eldre enn syv dager, må pasienten som nevnt henvises til øre-nese-hals-lege eller plastikkirurg for revisjon og eventuell rekonstruksjon.
Dersom ørehematomet er < 2 cm i diameter og < 48 t gammelt, anbefales nålaspirasjon. Grønn (21 gg) eller rosa (18 gg) kanyle egner seg godt. Innstikksstedet kan gjerne være i bunnen av hematomet. Det er ikke nødvendig å stikke nålen inn i eller gjennom brusken. Om det viser seg å være vanskelig å aspirere hematomet slik, har blodet trolig koagulert helt eller delvis. Da bør incisjon og drenasje vurderes.
Dersom ørehematomet er ≥ 2 cm i diameter eller > 48 t gammelt, anbefales incisjon og drenasje (5 , 8 ). Dette utføres ved å legge en incisjon i bunnen av hematomet. Om hematomet er lokalisert i scapha og/eller fossa triangularis, bør man plassere incisjonen rett over konturen til antihelix. Et slikt snitt vil ofte gi et bra kosmetisk resultat. Alternativt kan snittet legges like under kanten til helix, slik at arret til en viss grad skjules i ettertid. Snittet må være tilstrekkelig stort for å kunne evakuere koagelet. Figur 3 illustrerer ørets overflateanatomi og et typisk ørehematom.
Figur 3 Illustrasjon av ørets overflateanatomi og et ørehematom med klassisk lokalisering (svarende til kraniale del av scapha og frem i fossa triangularis). De fete linjene i svart er forslag til incisjoner langs antihelix og helix
Man bør unngå å skjære ned i brusken. Så lenge hematomet tømmer seg, er snittet tilstrekkelig dypt. Om nødvendig kan det sprikes lett ved bruk av en liten saks eller peang. Etter at hematomet er tømt, skyller man med sterilt saltvann til væsken er klar. Incisjonen lukkes med for eksempel 5 – 0 ikke-absorberbar nylonsutur. Madrassutur er anbefalt. Suturnålen skal gjennom hud, perichondrium og brusk på begge sider av incisjonen. God kontakt mellom lagene tilstrebes. Et lite område ytterst i incisjonen lar man stå åpent for å gjøre drenasje mulig.
Etter kirurgisk behandling legges det på en trykkbandasje med vaselinnetting innerst, deretter steril saltvannskompress og tørr bandasje. Det er ofte nødvendig å dreie et elastisk bind rundt hodet for å få tilstrekkelig trykk mot ørets flate.
Antibiotikaprofylakse
Et område med lite blodtilførsel er utsatt for infeksjon. Det anbefales at alle pasienter får 7 – 10 dager med profylaktisk antibiotika (5 ). Dikloksacillin (kapsel) 500 mg tre-fire ganger daglig frem til suturfjerning kan benyttes, hvilket dekker penicillinasedannende stafylokokker, som forårsaker mange sårinfeksjoner.
Videre oppfølging
Vi anbefaler to til tre sårkontroller de første fem dagene for å vurdere reakkumulering av hematomet og/eller infeksjon. Kompresjonsbandasjen byttes ved hver sårkontroll. Ved reakkumulering av blod kan man gjenta aspirasjon og/eller incisjon. Dersom man har gjennomført incisjon og drenasje, kan man fjerne kompresjonsbandasjen etter tre dager. Suturer fjernes etter 7 – 10 dager.
Om pasienten deltar aktivt i risikoaktivitet (f.eks. bryting), anbefaler vi at han/hun avstår fra disponerende aktivitet den første uken etter behandlingen. I tillegg kan man oppfordre til bruk av hodebeskyttelse (scrum cap) eller ørekomprimerende teiping (som ofte brukes i rugby).
Rekonstruksjon av blomkåløre
Mange aktive kampsportutøvere og rugbyspillere anser ikke blomkåløre som skjemmende – snarere tvert imot. Vi har vært i kontakt med kampsportmiljøet i Oslo, og det viser seg at mange unngår å få slike hematomer drenert. Blomkåløre kan være en del av en image og et tegn på kamperfaring. Vårt inntrykk er at et fåtall av denne pasientgruppen oppsøker lege for vurdering og behandling.
Mange kampsport- og idrettsutøvere kan imidlertid endre mening senere i livet – gjerne i sammenheng med valg/endring av yrke. Enkelte rapporterer også smerter/ubehag når de skal sove eller legger trykk på øret. Disse søker av og til kirurgisk behandling (9 ).
Kirurgisk korreksjon av et manifest blomkåløre er en utfordrende rekonstruksjon. I litteraturen beskrives rekonstruksjonsteknikker hvor man eksiderer og/eller remodellerer deformert bindevev og brusk gjennom passende incisjonslinjer (9 – 11 ).
I alvorlige tilfeller, hvor det meste av ørebrusken har gått tapt, kan ørets bruskkomponenter rekonstrueres med brusk fra ribben. Denne typen rekonstruksjon gjøres regelmessig på Rikshospitalet i forbindelse med medfødte øremisdannelser (anoti/mikroti), men er per dags dato ikke blitt gjennomført hos en pasient med ønske om rekonstruksjon grunnet blomkåløre.
Konklusjon
Fastleger og ansatte i akuttmottak/skadelegevakt bør ha kjennskap til ørehematomer og behovet for rask håndtering. Et ørehematom kan medføre brusknekrose, og pasienten står følgelig i fare for å få sår og utvikling av blomkåløre. Undersøkende lege bør forsøke å evakuere hematomet selv (fremfor å henvise pasienten videre), da rask behandling reduserer risikoen for varig deformitet.
Metoden for evakuering av hematomet avhenger av størrelse og tidsforløp. Hvis legen er ubekvem med å sette regional øreblokade og/eller incidere øret, kan i stedet nålaspirasjon under sterile forhold forsøkes. Nålaspirasjon kan eventuelt gjøres uten øreblokade eller infiltrasjonsanestesi. Gitt pasientens samtykke er slik behandling bedre enn at brusken blir nekrotisk ved at man avventer.
Pasienter med eldre ørehematomer eller manifest blomkåløre kan henvises til øre-nese-hals-lege eller plastikkirurg for behandling og vurdering av rekonstruksjonsalternativer.
