Pasientvolum og kvalitet ved kirurgi for abdominale aortaaneurismer

Materiale og metode

For å besvare denne problemstillingen søkte vi etter systematiske oversikter, randomiserte studier og observasjonsstudier med minst to enheter i tiltaksgruppen og minst to enheter i kontrollgruppen (flere inklusjonskriterier finnes i ramme 1).

Vi søkte etter systematiske oversikter i Epistemonikos, Cochrane Library (CDSR, DARE, HTA), Medline (Ovid) og Embase (Ovid) fra 2010 til desember 2015. Vi søkte uten tidsavgrensning etter primærstudier i Cochrane Library (CENTRAL), Medline (Ovid) og Embase (Ovid), og vi har også søkt etter pågående studier i clinicaltrials.gov og etter grå litteratur i OpenGrey og GreyLit.

Vi fant emneord og tekstord for prosedyrer, volum og relevante studiedesigner og kombinert disse i tre komponenter. Full søkestrategi er vedlagt i austvolldahlgrenappendiks1, et utdrag er (vascular surgery OR endarterectom* OR Vascular Surgical Procedures/) AND (volume or experience) AND (systematic review or trial).

To forfattere vurderte alle referanser uavhengig av hverandre ved å ta i bruk forhåndsbestemte inklusjonskriterier (AA, VU, GHS og LF). En forfatter (AA) hentet ut data fra disse artiklene, mens en av de andre foretok en kvalitetssikring (VU, GHS eller LF). Ved uenighet eller der vi trengte en avklaring av relevansen av diagnose konfererte vi med en spesialist i karkirurgi (Anne Karin Lindahl). Vi vurderte kvaliteten på studiene ved bruk av Kunnskapssenterets sjekkliste (8). I denne vurderingen tok vi hensyn til om det var justert for relevante pasient- og systemfaktorer (konfunderende faktorer) i studiene. Fortrinnsvis trakk vi ut data der det var justert for slike faktorer.

Studiene var for forskjellige med hensyn til hvilke mål på volum som var benyttet og i valg av analyser til å kunne sammenstilles i en metaanalyse. Vi rapporterer derfor resultatene deskriptivt i tabeller. I sammenstillingen av resultatene grupperte vi studiene etter prosedyre (åpen eller endovaskulær), mål på volum (kirurg eller sykehus), diagnose (intakt aneurisme/elektiv eller ruptur/akuttinnleggelse) og etter mål på kvalitet.

I tilfeller hvor type prosedyre ikke ble spesifisert, kategoriserte vi dem som «all kirurgi», altså både som åpen og endovaskulær. Tilsvarende, der tilstandens alvorlighetsgrad ikke var nevnt, sorterte vi disse som «alle pasienter», altså både elektive pasienter og pasienter med ruptur/(akutt) innleggelse. Når det gjaldt disse studiene, sjekket vi om artikkelforfatterne hadde justert for type innleggelse/ruptur i sine analyser. Resultatene er fremstilt slik de er rapportert i de inkluderte studiene.

Vi vurderte kvaliteten på den samlede dokumentasjonen for hvert av utfallsmålene ved hjelp av GRADE-skalaen (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (8). Graderingen gir en vurdering av hvilken tillit vi har til resultatene som blir presentert i studiene. Det er fem GRADE-kriterier for eventuell nedgradering av kvaliteten på dokumentasjonen: studiekvalitet, konsistens mellom studiene, relevans, presisjon og rapporteringsskjevheter. I tillegg kan observasjonsstudier vurderes for oppgradering ved følgende tre kriterier: sterke assosiasjoner, dose-respons-effekter og justering for forvekslingsfaktorer (konfunderende faktorer). Vurderingene, basert på graderingen og begrunnelsene for disse, blir presentert sammen med resultatene i oppsummeringstabeller. Vi beskriver kvaliteten på dokumentasjonsgrunnlaget som høy, middels, lav eller svært lav.

Resultater

Søket resulterte i 2 365 artikler (fig 1). Ni av disse var litteraturoversikter som inkluderte abdominale aortaaneurismer. Disse var enten utdaterte (ingen nyere enn fra 2011) eller ikke relevante fordi de var mangelfulle og dermed ikke egnet til å besvare vår problemstilling (1, 9 – 16). Vi inkluderte totalt 49 artikler som omhandlet 46 studier på abdominale aortaaneurismer (fig 1). De resterende studiene omhandlet andre diagnosegrupper og blir rapportert som del av den fullstendige systematiske oversikten på Kunnskapssenterets nettsider.

Alle de inkluderte undersøkelsene var observasjonsstudier. Disse fordelte seg over en rekke sammenligninger basert på hvilke mål på volum som ble benyttet, type prosedyre, innleggelsens alvorlighetsgrad og mål på kvalitet (beskrivelse av studiene i austvolldahlgrenappendiks2). Utfall som mål på kvalitet var sammenfallende på tvers av studiene og omfattet 30-dagersdødelighet, sykehusdødelighet (død under sykehusoppholdet), komplikasjoner, antall dager i sykehus og kostnader.

For noen av studiene var det overlapping i tid og uttrekk av pasienter fra samme databaser. I slike tilfeller valgte vi de studiene vi vurderte å være av best kvalitet og/eller de med størst antall pasienter.

Studiene hadde i all hovedsak to svakheter. I mange tilfeller var ikke pasientfaktorer som «andre risikofaktorer», alder og kjønn rapportert per gruppe, og om dette var tatt hensyn til analysene var ikke rapportert i alle studier (kvalitetsvurderinger er beskrevet i austvolldahlgrenappendiks3). 36 studier var utført i USA (17 – 52), fire i Storbritannia (England) (22, 53 – 55) og i Canada (56 – 59), én i Finland (60, 61), én i Tyskland (62) og én i Norge (63). Antall pasienter per studie varierte fra 434 til 182 843.

Terskelverdier, dvs. hvilke kategorier for pasientvolum som ble benyttet, varierte i de inkluderte studiene. Median terskelverdi for  elektive og åpne prosedyrer er oppgitt i tabell 1. Resultattabeller for alle sammenligninger er å finne i austvolldahlgrenappendiks4. Resultatene er presentert nedenfor etter type kirurgi ved abdominale aortaaneurismer.

Diskusjon

I denne oversikten inkluderte vi 46 studier der man hadde undersøkt sammenhengen mellom pasientvolum og kvaliteten på kirurgisk behandling for abdominale aortaaneurismer. Vår konklusjon er i tråd med tidligere systematiske oversikter om at det er en mulig sammenheng mellom pasientvolum og valgte kvalitetsmål ved kirurgisk behandling av tilstanden (1, 5, 6, 9, 14, 67 – 70).

Vi fant en mulig sammenheng mellom pasientvolum og dødelighet når åpen kirurgi og endovaskulære prosedyrer ble vurdert samlet. Selv om sammenhengen så ut til å gjelde både ved elektive og akutte innleggelser, var det større usikkerhet knyttet til de sykeste pasientene. Denne usikkerheten skyldes at det var færre studier der man hadde sett på akutte innleggelser separat (altså en mangel på presisjon). Videre fant vi en mulig sammenheng for både kirurgvolum og sykehusvolum, men for kirurgvolum var kunnskapen mangelfull for flere av utfallene.

Det var muligens færre komplikasjoner hos pasienter som hadde fått åpen og endovaskulær kirurgi ved høyvoluminstitusjoner, det gjaldt også all kirurgi vurdert samlet. For åpen kirurgi var det muligens noen færre liggedøgn for elektive pasienter i høyvolumsykehus, men det var større usikkerhet knyttet til dette utfallet. Videre var det stor usikkerhet knyttet til sammenhengen mellom pasientvolum og kostnader.

Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som lav på grunn av svakheter knyttet til studiedesign. I enkelte tilfeller var den også svært lav på grunn av at utfallet kun var vurdert i én studie eller at rapporteringen av resultatene var mangelfull. Særlig gjaldt dette der sammenhengen mellom pasientvolum og et utfall ikke var statistisk signifikant og hvor effektestimat samt mål på usikkerhet (som konfidensintervall) ikke ble rapportert. Dette oppfattes som en form for selektiv rapportering som gir lite informasjon, kan føre til overestimering av sammenheng eller effekt og gir begrenset mulighet for tolkning utover artikkelforfatternes konklusjoner.

Det er imidlertid viktig å understreke at på tross av disse svakhetene omfattet de inkluderte studiene et stort antall pasienter, og de hadde sammenfallende konklusjoner på tvers av land og organisering av helsetjenesten. I GRADE-verktøyet er relevans for norske forhold et av kriteriene vi vurderer. Vi fant at det ikke var grunnlag for å gradere ned dokumentasjonen basert på dette kriteriet.

I de inkluderte studiene var det benyttet forskjellige terskler for å definere pasientvolumkategorier. Det er heller ingen enighet om hvordan slike volumkategorier best skal defineres. I mange tilfeller er slike kategoriseringer pragmatiske og blir gjort ved å dele volum opp i kvartiler eller tertiler (1, 19, 71). Den praktiske konsekvensen av de ulike terskelverdiene som var benyttet, var at vi i denne systematiske oversikten ikke kunne sammenstille studiene i metaanalyse.

Basert på tall fra 2015 fra NORKAR ble det i alt registrert 748 operasjoner for abdominale aortaaneurismer dette året (3). Operasjonsvolumet ved de enkelte sykehusene varierte fra fem til 103 inngrep. Dette er sammenlignbart med mediane terskelverdier i de inkluderte studiene. Eksempelvis var mediant lavvolum for elektive åpne operasjoner færre enn ni inngrep, for høyvolum var det flere enn 35 (tab 1). Det må nevnes at registeret har en dekningsgrad på 78 %, slik at NORKAR-tallene må tolkes med varsomhet.

I tillegg til pasientvolum kan også pasientenes premorbide helsetilstand påvirke hvordan det går med dem både under og etter prosedyren. Dette har også følger for ressursbruken (18). Det kan også være sosiodemografiske forskjeller i pasientgrunnlaget mellom regioner som resulterer i forskjeller mellom sykehusene. For eksempel vil noen områder være preget av en større andel eldre, en sykere befokning eller en befolkning med lavere sosioøkonomisk bakgrunn. Avhengig av geografiske og demografiske forhold vil kanskje mange ha en raskere og mer naturlig tilgang til et sykehus med lavt operasjonsvolum enn til et med høyt.

Birkmeyer og medarbeidere (19) analyserte sammenhengen mellom volum og kvalitet for 14 prosedyrer, deriblant abdominale aortaaneurismer. De fant at flere pasienter ble akuttinnlagt ved et lavvolum- enn ved et høyvolumsykehus, der andelen elektive prosedyrer til gjengjeld var høyere. Barker og medarbeidere (71) fant det samme for pasienter med intrakraniale aneurismer. Det at pasienten blir behandlet ved den nærmeste helseinstitusjonen når det ikke er anledning til å velge eller planlegge et inngrep ved et høyvolumsykehus, er en form for seleksjonsskjevhet som kan forventes i ikke-randomiserte studier. På bakgrunn av dette er det viktig med informasjon om pasientenes risiko og å justere for eventuelle forskjeller. I de fleste av de inkluderte studiene var det justert for slike mulig konfunderende pasientfaktorer, men i mange tilfeller var pasientkarakteristika per gruppe (høyvolum versus lavvolum) ikke rapportert.

Påvirkningen av slike pasient- og systemfaktorer betyr også at funn fra denne systematiske oversikten ikke kan overføres til det enkelte sykehus i Norge. Det er mange faktorer på lokalt plan – og tilfeldigheter – som kan være med på å forklare dødelighet forbundet med slike kirurgiske prosedyrer. I stedet er denne systematiske oversikten ment som en generell beslutningsstøtte i vurderinger om organisering av helsetjenesten. I tråd med kunnskapsbasert praksis må funnene fra denne oversikten ses i sammenheng med den erfaringsbaserte kunnskapen og brukerkunnskapen i en norsk kontekst.