En mann i 60-årene med forvirring, stivhet og redusert allmenntilstand

En mann i 60-årene med paranoid schizofreni ble av fastlegen akutthenvist til medisinsk avdeling med en ukes sykehistorie med økende forvirring, redusert allmenntilstand og autonome symptomer. I henvisningsskrivet ble det beskrevet en ytterligere forverring de siste to dagene med økende angst og paranoia og med behov for kontinuerlig tilsyn i pasientens omsorgsbolig. Det var vanskelig å medisinere ham fordi man fikk inntrykk av at han ikke forsto verbale instrukser om å ta tabletter. Han var sengeliggende, ga lite kontakt og var stiv i kroppen. Den somatiske undersøkelsen utført av fastlege viste hypertensjon (176/80 mm Hg), takykardi (puls 124 slag/min) og stivhet i bena. Det ble bedt om snarlig psykiatrisk vurdering.

Pasienten ble diagnostisert med paranoid schizofreni i 30-årsalderen. Han ble tidligere behandlet med zuclopenthixol decanoate, som ble seponert for ti år siden grunnet ekstrapyramidale bivirkninger. Preparatet ble erstattet med risperidon depotinjeksjon, som han har fått siden.

Pasienten har en mild psykisk utviklingshemning og blir medikamentelt behandlet for hypertensjon og diabetes mellitus type 2. Han bor i en omsorgsbolig og har i hele sitt voksne liv vært avhengig av tett oppfølging fra helsevesenet. Pasienten har vært i habituell tilstand de siste to årene, uten behov for sykehusinnleggelse. Faste medikamenter er linagliptin 5 mg/metforminhydroklorid 1 700 mg, risperidon depotinjeksjon 50 mg annenhver uke (siste injeksjon dagen før innleggelsen), biperiden 4 mg, mirtazapin 15 mg, oxazepam 15 mg, ibuprofen 800 mg, paracetamol 4 g, buprenorfin depotplaster 15 μg/t, pantoprazol 40 mg, oxazepam 15 mg, zopiklon 7,5 mg. Det ble vurdert ikke å være klinisk relevante interaksjoner mellom disse medikamentene.

Ved innkomst ble pasienten undersøkt av turnuslege, med følgende funn: blodtrykk 149/78 mm Hg, puls 115 slag/min, temperatur 38,0 °C og respirasjonsfrekvens 28/min. Pasienten var generelt rigid i ekstremitetene. Det var utslag på leukocytter og nitritt på urinstiks. Blodprøver viste forhøyede leukocytter, som ble vurdert til å være stressutløst, ellers var det normale parametere (tab 1). Tilstanden ble vurdert som en forverring av pasientens kroniske psykotiske lidelse, og han ble overført til akuttpsykiatrisk avdeling.

I innkomstjournalen ble pasienten beskrevet som våken, men ikke orientert for tid, sted eller situasjon. Han var angstpreget og lå anspent i sengen. Siden det ble gjennomført somatisk undersøkelse i mottak, ble dette ikke vurdert som nødvendig på akuttpsykiatrisk avdeling. Miljøterapeutiske tiltak med trygging, skjerming og tett oppfølging ble iverksatt. Pasienten fikk mecillinam for en mistenkt urinveisinfeksjon, ellers ble det ikke foretatt noen endringer i medisineringen. Fra dag to til fire ble pasienten ikke undersøkt av lege. Miljøterapeutene vurderte ham som uendret.

Det ble gjort supplerende undersøkelser. CT caput viste ingen fersk patologi, men et eldre infarkt frontalt på høyre side var tilkommet sammenlignet med undersøkelse for ti år siden. Spinalpunksjon viste ikke tegn til infeksjon. På grunn av uttalt rigiditet ble biperiden gjeninnsatt.

På den sjette dagen, to dager etter overflyttingen, var pasienten fortsatt febril med temperatur opp mot 40 °C. Det var tilkommet elektrolyttforstyrrelser i form av hypokalemi og hypernatremi. Antall leukocytter var normalisert, men kreatinkinase var stigende (tab 1). Pasienten var sirkulatorisk stabil, men hyperventilerte med en kompensert metabolsk acidose. De diagnostiske kriteriene for malignt nevroleptikasyndrom var oppfylt, med alvorlig muskelrigiditet, forhøyet temperatur, dysfagi, endret bevissthet, mutisme, takykardi, hypertensjon, leukocytose og forhøyet kreatinkinase. Pasienten fikk symptomatisk behandling med væske, korrigering av forstyrrelser i elektrolytter og syrebasestatus og forebyggende tiltak mot trombose, liggesår og kontrakturer.

Dag syv ble pasienten flyttet til medisinsk overvåkningsavdeling. Da han ikke var blitt bedre, valgte man å gi dantrolen 175 mg intravenøst og bromokriptin 20 mg som døgndose. Man forsøkte også avkjøling med isposer med varierende effekt. Pasienten var våken, men preget av uttalt rigiditet og dysfagi, og han kunne ikke snakke. Det ble startet med parenteral ernæring da pasienten ikke klarte å spise. Dag ti falt temperaturen til 38 °C, men kreatinkinaseverdiene fortsatte å stige. Han hadde fremdeles betydelig acidose og hypokalemi (tab 1). Pasienten utviklet diaré og CRP-stigning. Grunnet mistanke om bakteriell infeksjon med ukjent fokus, ble det startet intravenøs antibiotikabehandling med cefuroksim og metronidazol. Pasienten fikk også oxazepam 60 – 80 mg døgndose som behandling av forvirring og rigiditet.

Ut fra manglende bedring med medikamentell behandling ble det besluttet å forsøke elektrokonvulsiv terapi (ECT). Den 14. dagen etter innleggelse mottok pasienten sin første elektrokonvulsive terapibehandling, i form av unilateral høyresidig stimulering. Totalt ble det gitt ti slike behandlinger over tre uker. Behandlingene ble vurdert som teknisk tilfredsstillende og ukompliserte.

Tre dager etter første behandling (dag 17) sank pasientens temperatur under 38 °C for første gang siden innleggelsen. Etter den andre behandlingen fremkom en klinisk bedring, hvor han var mer våken og kunne kommunisere med enstavelsesord. Bromokriptin ble redusert til 15 mg døgndose.

I løpet av de neste to ukene avtok muskelrigiditeten gradvis. Pasienten kommuniserte bedre, var afebril, og nivået på elektrolyttene normaliserte seg. Svelgfunksjonen bedret seg, og han begynte å ta til seg peroral næring. Fire uker etter innkomst ble pasienten flyttet tilbake til psykiatrisk avdeling.

Siden pasienten hadde kjent diabetes mellitus og kardiovaskulær sykdom ble, etter gjennomgang av relevant litteratur og diskusjon med farmakolog ved regionssykehus, quetiapin valgt (14, 15). Pasienten hadde da vært symptomfri i to uker, og serumkonsentrasjonen av risperidon var i samme periode null. Pasienten ble vurdert til å være i god form og samtykket til videre medikamentell behandling. Det ble startet opp med quetiapin 12,5 mg per os. Ved utskrivning 11 uker etter oppstart var dosen 600 mg. Det ble ikke observert åpenbare bivirkninger av medikamentet, heller ikke residiv av malignt nevroleptikasyndrom.

Etter at han ble frisk fortalte pasienten at han husket mye av det som hadde skjedd under sykehusoppholdet, og at han opplevde spesielt god effekt av elektrokonvulsiv terapi. 19 uker etter innkomst ble han utskrevet til et korttidsopphold ved et lokalt sykehjem.