E-post: knut.oymar@sus.no
Barne- og ungdomsklinikken
Stavanger universitetssjukehus
og
Klinisk institutt 2
Universitetet i Bergen
Han har bidratt med idé, litteratursøk og utforming av utkast.
Knut Øymar (f. 1959) er dr.med., spesialist i barnesykdommer, overlege og professor.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Barne- og ungdomsklinikken
Stavanger universitetssjukehus
og
Klinisk institutt 2
Universitetet i Bergen
Hun har bidratt med litteratursøk og revisjon av manuset og har godkjent innsendte manusversjon.
Ingvild Bruun Mikalsen (f. 1970) er ph.d., spesialist i barnesykdommer, overlege og førsteamanuensis.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Barneavdeling for allergi og lungesykdommer
Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet
Hun har bidratt med litteratursøk og revisjon av manuset og har godkjent innsendte manusversjon.
Suzanne Crowley (f. 1956) er dr.med. og spesialist i pediatrisk pulmonologi fra England. Hun er overlege og leder for Den norske legeforenings barnelungeinteressegruppe.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Følgende kommentar er basert kun på egen reaksjon og refleksjon rundt artikkelen. Perspektivet er fra kommunehelsetjeneste og legevakt i en relativt rural del av landet.
Jeg stusser på hva både budskap og intensjon i artikkelen er ment å være. Som artikkelen selv sier skyldes infeksjonsutløst hoste i hovedsak virale infeksjoner og gir hoste som varer i gjennomsnitt tre uker. Kronisk hoste defineres ofte som hoste som varer mer enn åtte uker.
Artikkelen er problematisk fordi jeg oppfatter den som en argumentasjon for at protrahert bakteriell bronkitt er:
1. En vanlig og underdiagnostisert bakteriell luftveisinfeksjon hos barn, dvs. et signal på at mange flere barn burde vært behandlet med antibiotika.
2. En diagnose som settes på klinisk mistanke på bakgrunn av fuktig hoste som har vart mer enn 4 uker og som ikke kan finnes vha. infeksjonsparameter, radiologiske undersøkelser eller dyrkning etter bronkoskopi.
3. En tilstand som skal behandles med bredspektret ab i 2-4 uker. Valg av antibiotika er ikke i tråd med nasjonale retningslinjer for antibiotika, nærmest diametralt motsatte: antibiotika med utvidet eller bredt spekter som amoxicillin, makrolider og cafalosporiner på en antatt infeksjon uten funn på blodprøver, røntgen eller bronkoskopi? Og der manglende antibiotikarespons etter to uker brukes som argument for å forlenge behandlingen ytterligere to uker?
4. En tilstand adskilt fra astma ved at hosten er fuktig, mot at astmahoste er tørr. Dette passer dårlig med de tre patofysiologiske komponentene bak astma, der en av komponentene er økt slimproduksjon?
Jeg oppfatter at den største utfordringen vi har knyttet til hoste ved luftveisinfeksjoner hos barn, er en for liberal forskrivning av antibiotika på et for dårlig grunnlag. Hoste, både fuktig og tørr, er svært vanlig hos barn. Derfor syns jeg en artikkel som oppfattes å anbefale til mer liberal bruk av bredspektrede og langvarige antibiotikakurer ved hoste hos barn, legger opp til både overbehandling og feilaktig antibiotikabruk. At pediatere anbefales å stå for forskrivningen, syns jeg ikke endrer noe på dette poenget.
Videre blir det ikke bedre av at de diagnostiske kriteriene for tilstanden ikke stiller krav til positive infeksjonsprøver, patologiske røntgenfunn eller oppvekst i mikrobielle prøver fra luftveiene. Fuktig hoste hos barn med varighet over 4 uker, uten andre funn, syns jeg virker som et syltynt grunnlag for antibiotikaoppstart. At tilstanden beskrives som særlig vanlig hos barn som starter i barnehage, gjør det ekstra viktig å vite hvor vanlig dette er i Norge, all den tid svært mange barn har relativt mye hoste og luftveisinfeksjoner av godartet karakter første halvår i barnehage. At den vanligste agens for protahert bakteriell bronkitt, hemophilus influenzae, inngår i det norske vaksinasjonsprogrammet bør vel sannsynligvis tas med i betraktningen for hvor overførbare utenlandske data eventuelt er til Norge.
Langvarig hoste er et vanlig problem hos barn. Jeg er ikke uenig i at mange barn får bronkolytika mot sin hoste på tynt grunnlag. Men jeg ser ikke at det blir bedre av å erstatte Ventoline med Abboticin. Snarere tvert imot.
Aslak Hovda Lien etterlyser intensjonen med artikkelen. Astma er en kjent diagnose, protrahert bakteriell bronkitt er ikke det, og det kan bidra til at mange barn med denne tilstanden diagnostiseres og behandles som astma uten at det er grunnlag for det. Kronisk våt hoste uten obstruktivitet hos førskolebarn er ikke astma, og protrahert bakteriell bronkitt er en vanligere årsak til våt hoste i denne alderen (1). En høy andel førskolebarn får astmabehandling i Norge sammenlignet med andre land, og det er bruk av inhalasjonssteroider og ikke beta-2 agonister vi er bekymret for (2).
Tilstanden er godt dokumentert i litteraturen (3, 4), og vi ser mange barn som har hostet og hatt betydelig sekret i luftveiene, ofte i mange måneder, og som har en dramatisk effekt av antibiotikabehandling. Vi argumenterer ikke, men refererer tilgjengelig litteratur. Protrahert bakteriell bronkitt er ikke den eneste tilstanden hos barn der vi må basere diagnosen på sykehistorien og kliniske funn, og fravær av objektive infeksjonsparametere som CRP utelukker ikke en klinisk betydning av patogene bakterier. I studier som inkluderer bronkoskopi påvises patogene bakterier (3).
Antibiotikabehandling skal være så smalspektret som mulig, men må rette seg mot de bakteriene som påvises og hvilke antibiotika som er virksomme mot disse. Penicillin V vil ikke ha effekt på de aktuelle bakteriene ved protrahert bakteriell bronkitt (4), vi har heller ikke behandlet noen med makrolider eller cephalosporiner. Vi deler fullt ut bekymringen for liberal bruk av antibiotika til barn med luftveisinfeksjoner. Derfor har vi understreket betydningen av å skille barn med langvarig vedvarende våt hoste fra den store gruppen med hyppige og/eller langvarige akutte luftveisinfeksjoner. Å begrense bruk av antibiotika er et av våre argument for at disse barna foreløpig bør henvises til spesialist. Vi vektlegger uheldige sider ved antibiotikabehandling betydelig i vurderingen, og prøver å avvente behandling når vi kan. De fleste barna vi behandler har hatt betydelige symptomer i mange måneder med begrenset livskvalitet, også for foreldrene. Vi vektlegger og at ubehandlet bakteriell bronkitt kan bidra til utvikling av bronkiektasier og kronisk lungeskade (3, 4).
Det er mange ubesvarte spørsmål angående protrahert bakteriell bronkitt (4). Det vil komme kontinuerlig oppdatert kunnskap om vurderingen og behandlingen av disse barna de neste årene, dette mener vi også er en grunn til at disse barna bør vurderes hos spesialist.
Litteratur
1. Chang AB, Robertson CF, Van Asperen PP et al. A multicenter study on chronic cough in children: burden and etiologies based on a standardized management pathway. Chest 2012; 142: 943-50.
2. Øymar K, Mikalsen IB, Furu K, Nystad W, Karlstad O. Prescription patterns of inhaled corticosteroids for preschool children—A Norwegian register study. Pediatr Allergy Immunol 2015; 26: 655-61
3. Chang AB, Upham JW, Masters IB et al. Protracted bacterial bronchitis: The last decade and the road ahead. Pediatr Pulmonol 2016; 51: 225-42.
4. Kantar A, Chang AB, Shields MD et al. ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50.
Takk for svar. Det kan godt hende vi ser verden fra litt ulike vinkler og med ulik prevalens, men at uenigheten kanskje likevel ikke er så stor. I allmennpraksis ser vi svært mange barn med både tørr og fuktig hoste. En av våre viktigste oppgaver er å unngå overbehandling med antibiotika, noe vi faktisk ser ut til å lykkes med. Fra 2010 til 2016 ble antall antibiotikaresepter til barn under 10 år redusert med nesten 25 % (1).
Det jeg forsøkte å få frem i min kommentar er en bekymring for at protrahert bakteriell bronkitt potensielt åpner for en langt mer liberal bruk av antibiotika på et uavklart grunnlag. Årsaken er at diagnosen slik redegjort for i artikkelen baseres på sykehistorien og kliniske funn, og uten støtte fra blodprøver, røntgen og der bakterielle prøver fra nedre luftveier i artikkelen sies å ha lav sensitivitet. Dette er diagnosekrav mange barn i allmennpraksis vil kunne oppfylle, noe som er grunnlaget for bekymringen rundt antibiotikabruk.
Astma hos barn er en diagnose som settes på ganske likt grunnlag. Resultatet er, slik forfatterne selv sier, at en god del barn overbehandles for astma. Jeg tenker at denne erkjennelsen er viktig å ta med seg når det skal lages norske retningslinjer eller behandlingsanbefalinger for protrahert bakteriell bronkitt. Det vil være veldig uheldig å erstatte overbehandling med bronkolytika og inhalasjonssteroider, med en kanskje vel så skadelig overbehandling med antibiotika.
Denne bekymringen oppfatter jeg, kanskje litt seint, at også forfatterne deler.
Allmennleger må være nøkterne i sine vurderinger rundt både astma og infeksjoner, slik at vi unngå uvirksom behandling. Herunder tenker jeg at vi i kommunehelsetjenesten skal fortsette å ta infeksjonsparameter, nasofarynxprøver osv, for å sikre en mest mulig rasjonell antibiotikabruk.
De barna som har betydelige plager med hoste over lengre tid, uten påvisbar årsak (herunder også astma), mener jeg det er svært fornuftig å henvise til barnelege. Videre er det en god ide forfatterne lufter med at behandling av protrahert bakteriell bronkitt gjøres som del av en studie, siden mange vesentlige momenter (forekomst, behandling, prognose) rundt diagnosen fortsatt er uavklart?
Litteratur
1. Helsenorge.no. Antibiotikabehandling ved luftveisinfeksjon hos barn mellom 0-9 år. https://helsenorge.no/Kvalitetsindikatorer/legemidler/antibiotikabehandl... (30.11.2017)
Takk for ny og imøtekommende kommentar. Vi kunne kanskje beskrevet tydeligere viktigheten av å skille barn som kan ha kronisk bronkitt fra den store gruppen med hyppige og langvarige virale infeksjoner. Det er bra å kunne konkludere med at vi deler synet på viktigheten av å redusere unødvendig bruk av antibiotika ved luftveisinfeksjoner hos barn, og at vi må jobbe sammen for dette i og utenfor spesialisthelsetjenesten. En av de viktigste begrunnelsene er å bevare virksomme antibiotika til grupper som er svært avhengige av slik behandling, eksempler fra vår hverdag er barn med cystisk fibrose og andre kroniske lungesykdommer. Kanskje er barn med protrahert bakteriell bronkitt også en slik gruppe, der behandling både reduserer langvarige og plagsomme symptomer og bevarer normal lungefunksjon. Men her trenger vi mer kunnskap, vi har selv startet en studie på barn med kronisk hoste og planlegger flere, men er også avhengig av resultater fra andre forskergrupper.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer