Hysterektomi er en av de vanligste gynekologiske operasjonene. De vanligste indikasjoner for hysterektomi er blødningsforstyrrelser, myomer, smerter, descens og endometriose.
I Norge ble det i 2013 utført totalt 4 632 hysterektomier (1 ), hvorav ca. 75 % antas å være på benign bakgrunn. Livstidsrisiko for at en kvinne får fjernet livmoren på grunn av godartet årsak er tidligere angitt å være ca. 12 % (2 ), men er sannsynligvis noe lavere i dag med flere alternative behandlingsmetoder. Siden tidlig på 2000-tallet har det vært en nedgang i antall hysterektomier i hele Norden (3 ). Tendensen har vært spesielt tydelig i Finland, hvor hysterektomiraten er halvert i perioden 1990–2012 (3 ). I Norge har raten (antall hysterektomier per år per 100 000 kvinner i alle aldere) i årene 2004–13 falt fra 226 til 183 (1 , 4 ). Nedgangen kan forklares ved at det er kommet alternative behandlingsmetoder som gestagenspiral, endometrieablasjon, embolisering og hormonbehandling av myomer. Operasjonsmetodene ved hysterektomi har de siste decenniene endret seg fra laparotomier til vaginale inngrep og laparoskopisk kirurgi, inklusive robotassistert laparoskopisk kirurgi. Denne utviklingen ser vi både på universitetssykehus og regionale sykehus (5 , 6 ). Laparoskopisk hysterektomi ble innført i Norge i begynnelsen av 1990-årene (5 ). St. Olavs hospital tok i bruk metoden i 2006 og innførte robotassistert hysterektomi på benign indikasjon i 2010.
Når nye operasjonsmetoder innføres ved et sykehus, er kvalitetskontroll av metoden viktig. I andre nordiske land finnes hysterektomiregistre hvor operasjonsmetoder og resultater fortløpende registreres (3 , 7 , 8 ). Norge har ikke et slikt landsdekkende register. Det er derfor viktig at det enkelte sykehus har oversikt over egne operasjonsmetoder og komplikasjoner. Vi har sett på utviklingen av hysterektomi utført på benign indikasjon ved St. Olavs hospital i perioden 1989–2014. Oppmerksomheten har vært rettet mot preoperativ utredning, indikasjon for operasjon, operasjonsmetoder, komplikasjoner, liggetid og sykmelding.
Materiale og metode
Studien er en retrospektiv gjennomgang av pasientjournaler i kalenderårene 1989, 1994, 1999, 2004, 2010 og 2014. Kvinnene ble identifisert via manuell gjennomgang av operasjonsprotokollen i 1989, 1994, 1999 og 2004, og med søk i elektronisk operasjonsplanlegger i 2010 og 2014. Søket inneholdt følgende operasjonskoder: LCD11 (laparoskopisk assistert vaginal hysterektomi), LCC11 (laparoskopisk subtotal hysterektomi), LCD00 (abdominal hysterektomi), LCD01 (total laparoskopisk hysterektomi), LCD10 (vaginal hysterektomi) og LCC10 (supravaginal hysterektomi). Vi gjennomgikk pasientjournalen til alle kvinnene som ble identifisert og ekskluderte pasienter der man preoperativt mistenkte malignitet. Av totalt 947 pasienter identifisert med de aktuelle operasjonskodene, fant vi ikke pasientjournal hos 44 (4,6 %) (19 fra 1989, 12 fra 1994, fem fra 1999, åtte fra 2004). Vi har ikke registrert hvor mange journaler som totalt ble gjennomgått. For 2014 inkluderte vi også pasienter operert på Orkdal sjukehus, da denne enheten siden 2012 har vært underlagt St. Olavs hospital. Rater for hysterektomi er beregnet ut fra antall hysterektomier på benign indikasjon per 100 000 kvinner i alle aldere i vårt geografiske område.
Vi registrerte følgende informasjon om pasientene: alder (år), paritet (antall fødsler), menopause (ja/nei), preoperativ utredning (bildediagnostikk/endometriehistologi), diagnose og behandlingsforsøk (endometrieablasjon/gestagenspiral), operasjonsmetode, operasjonstid (knivtid i minutter), per- og postoperative komplikasjoner, hemoglobinfall (preoperativ Hb minus laveste postoperative Hb, angitt i g/dl), blodtransfusjon (ja/nei), reoperasjon (ja/nei), postoperativ diagnose, liggedøgn og antall sykmeldingsdager. Peroperative komplikasjoner er definert som intraoperativ blødning ≥ 1 000 ml og blære-, ureter- eller tarmskade erkjent under operasjon. Informasjon om operasjonstid og peroperativ blødning ble hentet fra anestesijournalen. Postoperativ periode er definert som tiden etter avsluttet operasjon til seks uker postoperativt, og kun komplikasjoner registrert i pasientens sykehusjournal er tatt med. Data om sykmelding er hentet fra pasientjournal (epikrise), eventuelle forlengelser hos fastlege er ikke registrert. Vi har definert konvensjonell laparoskopi som total laparoskopisk hysterektomi, laparoskopisk assistert supravaginal hysterektomi og laparoskopisk assistert vaginal hysterektomi.
Alle pasienter som ifølge operasjonsbeskrivelsen ble hysterektomert på benign bakgrunn ble inkludert. Det innebærer at også pasienter som uventet fikk påvist kreft postoperativt er inkludert i studien.
Studien ble forelagt Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK), som vurderte at dette var en kvalitetsstudie. Det var dermed ikke nødvendig med formell godkjenning.
Opplysningene ble registrert i en database som ble oppbevart på minnepenn i låst arkivskap. Dette var godkjent av Det medisinske fakultet, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet. Statistiske beregninger ble gjort i SPSS 21 (IBM).
Resultater
Vi identifiserte 947 kvinner som ble operert på benign indikasjon disse seks årene. Av disse hadde vi tilgang til 903 journaler for uthenting av informasjon. Flest kvinner ble hysterektomert i 1999 (186 kvinner per 100 000 kvinneår), hvoretter raten falt med 37 % (til 118 per 100 000) i 2014 (fig 1, tab 1).
Figur 1 Hysterektomirate (per 100 000 kvinner i alle aldere i regionen) fordelt på ulike operasjonsmetoder ved St. Olavs hospital 1989 – 2014 (N = 903)
Tabell 1
Antall, rater (per 100 000 kvinner i alle aldere) og median alder for hysterektomi på benign indikasjon ved St. Olavs hospital i perioden 1989–2014
1989
1994
1999
2004
2010
2014
Antall
Rate
Antall
Rate
Antall
Rate
Antall
Rate
Antall
Rate
Antall
Rate
Totalt antall hysterektomier
114
110
159
149
204
186
120
106
128
105
178
118
Total abdominal hysterektomi
94
91
101
94
71
65
51
45
32
26
55
36
Supravaginal abdominal hysterekomi
17
16
57
53
67
61
33
29
1
1
1
1
Vaginal hysterektomi
3
3
1
1
66
60
36
32
43
35
21
14
Laparoskopisk supravaginal hysterekomi
-
-
-
-
20
16
12
8
Total laparoskopisk hysterektomi
-
-
-
-
11
9
-
Laparoskopisk assistert vaginal hysterektomi
-
-
-
-
14
12
1
1
Robotassistert laparoskopisk hysterektomi
-
-
-
-
7
6
88
58
Median alder
46
47
49
48,5
45
48
Til og med 2004 var laparotomi den vanligste operasjonsmetoden for hysterektomi. I 2010 ble flest operert vaginalt, 35 per 100 000 kvinneår, og 37 per 100 000 ble operert med ulike konvensjonelle laparoskopiske teknikker (fig 1, tab 1). Robotassistert laparoskopisk hysterektomi ble tatt i bruk på St. Olavs hospital i november 2010, og økte til 58 per 100 000 kvinneår i 2014, om lag halvparten av alle hysterektomiene dette året. I samme periode falt raten av konvensjonell laparoskopisk hysterektomi med 76 % til 9 per 100 000 kvinneår og vaginale med 60 % til 14 per 100 000 (fig 1, tab 1).
Pasientenes medianalder for hele perioden var 47 år (spredning 26–92 år), med en tilfeldig variasjon de respektive årene (tab 1). Totalt 199 (22 %) av kvinnene var postmenopausale ved operasjon. I overkant av en tredel av pasientene (333 kvinner) fikk fjernet ovariene eller restovariet, henholdsvis 27 % av de premenopausale og 70 % av de postmenopausale.
Et økende antall kvinner gjennomgikk alternative behandlingsforsøk med endometrieablasjon og/eller hormonspiral før hysterektomi (fig 2). Vi fant økende bruk av bildediagnostikk med CT, MR eller vaginal ultralyd i utredningen. I 2014 ble alle pasientene utredet med bildediagnostikk, de fleste med ultralyd, mot kun 25 % i 1989 (fig 3). Bruk av pipelle for prøvetaking av endometriet har gradvis avløst abrasio, som nå stort sett kun brukes når enkel endometriediagnostikk ikke kan gjennomføres (fig 3).
Figur 2 Andel pasienter som hadde fått hormonspiral og endometrieablasjon før hysterektomi på benign indikasjon ved St. Olavs hospital 1989 – 2014 (N = 903)
Figur 3 Andel pasienter som er blitt utredet med pipelleprøve av endometriet, vaginal ultralyd, CT, MR og abrasio før hysterektomi på benign indikasjon ved St. Olavs hospital 1989–2014 (N = 903)
Totalt 516 (57,1 %) av alle pasientene hadde myom som preoperativ diagnose, 445 (49,3 %) hadde blødningsforstyrrelse, 146 (16,2 %) hadde smerter og 82 (9,1 %) benign ovarialpatologi. 21 av pasientene (2,3 %) fikk uventet en malign diagnose postoperativt. Tre av disse var sarkomer. Det utgjør 0,8 % av alle med myom som preoperativ diagnose.
Operasjonstiden falt fra 101 til 83 minutter fra 1989 til 1999 parallelt med at supravaginale og vaginale operasjoner ble mer vanlig (tab 2). I 2010, etter innføring av konvensjonell laparoskopisk hysterektomi, økte operasjonstiden igjen til 129 minutter. I 2014, da halvparten av hysterektomiene ble utført med robot, falt operasjonstiden til 110 minutter. Antall postoperative liggedøgn falt fra åtte dager i 1989 til tre dager i 2014. Samtidig ble også antall sykmeldingsdager redusert fra 32 i 1989 til 21 i 2014. Den største endringen skjedde mellom 2004 og 2010, samtidig som laparotomi i stor utstrekning ble erstattet med laparoskopi (tab 2).
Tabell 2
Gjennomsnittlig operasjonstid og liggetid (± standard deviasjon (SD)) samt median sykmeldingstid ved hysterektomier på benign indikasjon ved St. Olavs hospital fra 1989 til 2014 (N = 903)
1989
1994
1999
2004
2010
2014
P-verdi1
Operasjonstid (min)
101
88
85
101
129
112
< 0,001
Liggetid (døgn)
7,8
7,5
6,9
6,0
2,2
2,7
< 0,001
Sykmelding (dager) (N = 659)
30,0
35,0
31,0
36,5
14,0
17,0
< 0,001
Operasjonstid, peroperativ blødningsmengde, liggetid og median sykmelding for de ulike operasjonsmetodene varierte. Laparotomiene (både total og supravaginal) hadde størst peroperativ blødning, lengst ligge- og sykmeldingstid, mens konvensjonell laparoskopi hadde lengst operasjonstid (fig 4). Totalt 63 pasienter (7 %) hadde peroperative komplikasjoner (tab 3). I tillegg ble 157 (17 %) pasienter registrert med postoperative komplikasjoner. De fleste komplikasjonene var mindre alvorlige. Alvorlige postoperative komplikasjoner var blant annet blødning (3 %), ileus (0,8 %) og sepsis (0,6 %). En pasient (ca. 0,1 %) døde i det postoperative forløpet som følge av flere komplikasjoner. Reoperasjon ble foretatt på 19 pasienter (2,1 %), hvorav sju skyldtes tarmperforasjon, intraabdominal blødning, sårruptur eller ureterskade. Mindre inngrep, som drenasje av vaginaltoppshematom, er også registrert som reoperasjon.
Figur 4 Gjennomsnittlig operasjonstid, peroperativt blødningvolum og liggetid samt median sykmeldingstid ved St. Olavs hospital 2010 – 14 for ulike operasjonsmetoder
Tabell 3
Antall hysterektomier, gjennomsnittlig fall i hemoglobin (Hb-fall), behov for transfusjon, peroperative kirurgiske komplikasjoner og reoperasjon ved ulike operasjonsmetoder ved hysterektomi på benign indikasjon ved St. Olavs hospital 1989–2014
Antall Pasienter
Hb-fall1
Transfusjon
Peroperative kirurgiske komplikasjoner
Reoperasjon
Gj.snitt ± SD
Antall (%)
Antall (%)
Antall (%)
Total abdominal hysterektomi
404
3,1 ± 1,4
41 (10,1)
42 (10)2
10 (2,5)
Supravaginal abdominal hysterektomi
176
2,9 ± 1,3
8 (4,5)
11 (6)3
2 (1,1)
Vaginal hysterektomi
170
2,5 ± 1,0
6 (3,5)
8 (5) 4
5 (2,9)
Total laparoskopisk hysterektomi
11
-
-
1 (9)
-
Laparoskopisk assistert supravaginal hysterektomi
32
2,1 ± 1,4
-
1 (3)
-
Laparoskopisk assistert vaginal hysterektomi
15
1,5 ± 1,4
-
-
-
Robotassistert laparoskopisk hysterektomi
95
1,9 ± 1,0
1 (1,1)
-
2 (2,1)
Diskusjon
Vår studie fra St. Olavs hospital viser at flest kvinner ble hysterektomert i 1999 og at om lag like mange kvinner ble hysterektomert i 2014 som i 1989. Operasjonsmetodene har de siste 25 årene endret seg fra laparotomi til mindre invasive inngrep som vaginal hysterektomi og laparoskopi. I 2014 er robotassistert laparoskopi vanligste metode. Parallelt er det blitt færre peroperative komplikasjoner, mindre behov for transfusjon samt betydelig kortere ligge- og sykmeldingstid.
Styrkene ved studien er at det ble brukt samme registreringsskjema for alle årganger og at data ble registrert i en felles database. Det er høy grad av kliniske detaljer, spesielt om operasjonsteknikker, slik at vi kan vurdere bruk og komplikasjoner ved de forskjellige teknikkene. En svakhet er at dataregistrering ut fra journalnotater ble foretatt av medisinstudenter med begrenset innsikt i kliniske rutiner og metoder. Det var imidlertid kontinuitet i registreringsarbeidet, idet to av forfatterne (SED og MHM) fortløpende foretok kvalitetssikring av uthentede data. Da kvalitet på journalnotater kan variere, har vi lagt størst vekt på operasjonskoder, organskader, blodtap, operasjonstid, liggetid og sykmeldingstid. En annen mulig svakhet er at registreringene ikke har vært kontinuerlige, men i hovedsak vært utført hvert femte år. Derved kan vi gå glipp av nyanser og detaljer som for eksempel innlæringsproblemer ved bruk av nye operasjonsmetoder.
Vår undersøkelse fra St. Olavs hospital viste en økning i hysterektomirate frem til 1999, deretter en reduksjon på 37 % frem til 2014. Tilsvarende utvikling er også sett i de øvrige nordiske landene, med mest markant reduksjon av hysterektomiraten, om lag 50 %, i Finland fra 1990 til 2012 (3 ). I Sverige var raten for perioden 1987 – 2003 høyest i 1999, deretter inntrådte et fall (9 ). En dansk oversiktsartikkel fra perioden 1977 – 2011 viste at hysterektomiraten fluktuerte, men falt den siste femårsperioden (10 ). Det er imidlertid vanskelig å sammenligne operasjonsrater i ulike studier, da beregningene varierer i forhold til hvilke operasjonsindikasjoner som er brukt (operasjoner på benign og malign indikasjon), eller hvordan raten er beregnet (alle kvinner i befolkningen, kvinner over 18 år eller aldersjusterte rater). Vi har ikke funnet studier på hysterektomirate fra andre norske sykehus.
Tendensen til å velge mindre invasive operasjonsmetoder gjenfinnes også i andre studier (3 , 6 , 9 , 10 ). Generelt anbefales vaginal hysterektomi dersom dette er mulig (11 –13 ). En Cochrane-rapport fra 2015 viste at vaginal hysterektomi medfører færre komplikasjoner, lavere kostnader og kortere ligge- og sykmeldingstid enn de øvrige operasjonsmetodene (11 ). Hvis vaginal hysterektomi ikke er mulig, ved for eksempel samtidig adnexpatologi, avansert endometriose eller adheranser, anbefales laparoskopiske metoder fremfor laparotomi fordi laparotomi medfører lengre ligge- og sykmeldingstid, flere postoperative infeksjoner og større peroperativ blødning (11 –13 ).
Det er et paradoks at det ved innføring av nye legemidler kreves grundig utprøvning i flere faser, og hvor nye produkter klart må vise fordeler i forhold til tidligere behandling, både med hensyn til effekt, bivirkninger og økonomi. Slike krav stilles ikke når det dreier seg om kirurgisk behandling. Entusiastiske pionerer tar i bruk ofte kostbart utstyr, og utredning av kostnad-nytte-effekt kommer i annen rekke. De få studier som foreligger har ikke vist noen fordeler med robotkirurgi sammenlignet med konvensjonell laparoskopi (11 , 14 ). De positive erfaringene med robotassistert hysterektomi som ble innført ved St. Olavs hospital i 2010, kan ikke uten videre sammenlignes med konvensjonell laparoskopi. Hittil har robotassistert laparoskopi vært utført av et fåtall erfarne overleger, mens øvrige laparoskopiske inngrep har vært utført av alle leger, også leger i spesialistutdanning. Robotassistert laparoskopi er regnet for å være vesentlig dyrere enn konvensjonell laparoskopi, mest på grunn av pris på utstyr og vedlikehold. Kostnaden påvirkes av mange faktorer, inkludert kirurgens erfaring og kompleksiteten ved prosedyren. En randomisert studie der man sammenlignet komplikasjoner og kostnader ved robotassistert kirurgi med laparoskopisk hysterektomi, fant man at i avdelinger som allerede har anskaffet utstyr for robotassistert hysterektomi, er metodene like kostnadskrevende (15 ).
Korrekt preoperativ diagnose er viktig for valg av operasjonsmetode. I de fleste tilfeller var det samsvar mellom pre- og postoperativ diagnose. Mest fryktet er at det som preoperativt antas å være et benignt myom, viser seg å være et malignt uterussarkom. Laparoskopisk hysterektomi ved benigne myomer utføres med intraabdominal morcellering (findeling) av myomet. Ved malignitet kan morcelleringen medføre spredning av cancerceller (16 ). Vi fant at hos 21 kvinner (2,3 %) ble det uventet påvist malignitet ved histologien. Det var tre tilfeller av sarkom blant 516 antatt benigne myomer (8 ‰). I et materiale fra Ullevål sykehus var diagnosen sarkom en uventet diagnose i ca. 5,5 ‰ av operasjonene for antatt benignt myom (17 ). I et amerikansk materiale på 7 500 antatt benigne hysterektomier ble det påvist 2,7 % malignitet, herav 2,2 ‰ sarkomer (18 ).
Alle kirurgiske inngrep medfører risiko for komplikasjoner. Vår studie viser samme frekvens og type av peroperative komplikasjoner som i en finsk studie (3 ), bortsett fra hyppigere forekomst av blødning i vårt materiale, noe som kan forklares av en høyere andel laparotomier her. Postoperative komplikasjoner er vanskelige å sammenligne, da definisjoner på komplikasjoner ikke er standardiserte. Det ble registrert ett dødsfall blant de 903 hysterektomiene (ca. 0,1 %). Dette er en påminnelse om at det må være klar indikasjon for kirurgi, som her var til stede ut fra anbefalinger i Veileder i generell gynekologi (19 ). Risiko for død ved hysterektomi er i en større studie angitt til 0,06 – 0,21 %, med lavest andel blant pasienter operert av gynekologer som utførte mer enn ti hysterektomier per år (20 ).
Det er opplagt en fordel for pasientene å bli utredet og operert med mindre invasive metoder. Alle kirurgiske inngrep medfører risiko for komplikasjoner og bør overvåkes nøye. Nasjonale og internasjonale helseregistre er den beste måten å samle slik informasjon. Det foreligger i Norge et laparoskopiregister (21 ), men registeret er ufullstendig og ikke et generelt register for hysterektomi. Det er avgjørende å ha data om fordeler og ulemper ved de ulike operasjonsmetoder, så kvinnen kan være med på å bestemme operasjonsmetode og eventuelt også sykehus for operasjon.
