E-post: esben.esther@uia.no
Esben Esther P. Benestad (f. 1949) er lege, familieterapeut og spesialist i klinisk sexologi NACS ved Grimstad MPAT-institutt og professor i sexologi ved Universitetet i Agder.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Janecke Thesen (f. 1951) er spesialist i allmennmedisin og i samfunnsmedisin og utdannet veileder i kvalitetsarbeid, kognitiv terapi og allmennmedisin. Hun er forsker ved Uni Research Helse.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Haakon Aars (f. 1941) er spesialist i samfunnsmedisin, i psykiatri og i klinisk sexologi NACS. Han arbeider ved Institutt for Klinisk Sexologi og Terapi, Oslo.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt honorar fra Novartis AS og Lundbeck for undervisning om multippel sklerose og seksualitet.
Gunnar F. Olsen (f. 1957) er spesialist i allmennmedisin og fastlege i Oslo. Han er veileder i allmennmedisin, leder av Norsk forening for allmennmedisins utvalg for kvalitet og pasientsikkerhet (KUP) og styremedlem i Oslo legeforening.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Mari Bjørkman (f. 1963) er ph.d., spesialist i allmennmedisin og fastlege i Oslo. Hun er leder av Norsk forening for allmennmedisins faggruppe for lesbisk, homofil, bifil og trans helse.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Korleis kan helsetilbodet til personar med kjønnsinkongruens betrast? Spørsmålet blei nyleg adressert i Tidsskriftet kor forfattarane argumenterer for å gi fastlegane ei større rolle og at hormonell og kirurgisk intervensjon bør tilbydast på regionalt nivå (1). Eg spør: kva dokumentasjon leggjast til grunn for at desentralisering gir betre helse for transpersonar?
Hensikta med helsetilbodet bør vere å betre livskvaliteten og den generelle helsa til den sårbare pasientgruppa. Internasjonal forsking har likevel vist at transpersonar rammast av psykiske helseplagar i større grad enn normalbefolkninga sjølv etter kroppsjusterande behandling. La meg gi eit par eksempel:
Ein svensk registerstudie frå 2011 viste signifikant skilnad i morbiditet og mortalitet mellom personar som gjennomgjekk kroppsjusterande behandling (n=324) samanlikna med kvinner og menn utan kjønnsinkongruens (n=3240) (2). Risikoverdiane var då justert for tidlegare psykisk sjukdom. Mest alarmerande var at dei som hadde gjennomgått kroppsjusterande behandling hadde vesentleg auka risiko for suicidforsøk og auka risiko for dødeleg utfall av dette, samanlikna med kontrollgruppa. Likeeins fann ein sveitsisk studie at transpersonar (52 mann-til-kvinne og tre kvinne-til-mann) var mindre fornøgde med si generelle helse 15 år etter den kroppsjusterande behandlinga samanlikna med kontrollgruppa av kvinner med minst éin abdominal- eller underlivsoperasjon (3).
Det er gjort enda mindre forsking på helseeffektane av hormonbehandling. Tilgjengelege data tydar på at heller ikkje dette fører til større betring på gruppenivå. Ein metaanalyse frå 2010 undersøkte systematisk effekten av hormonbehandling i 28 studiar med totalt 1888 pasientar (4). Forfattarane fann at alle studiar kor hormonell intervensjon reduserte kjønnsdysfori og fremma generell livskvalitet hadde låg kvalitet. Hormonbehandling var likevel assosiert med lågare sjølvmordsrater, men framleis auka samanlikna med kontrollar.
Så lenge me manglar solid kunnskap om kva tiltak som best gagnar personar med kjønnsinkongruens, stiller eg meg skeptisk til at primærhelsetenesta er lågast effektive omsorgsnivå for vurdering av kroppsjusterande behandling. Utan nasjonale retningslinjer meiner eg utgreiinga og behandlinga framleis bør vere ei høgspesialisert oppgåve. Gode og kyndige møte med helsetenesta, derimot, bør styrkast i alle ledd.
Litteratur
1. Benestad EEP, Thesen J, Aars H, Olsen GF, Bjørkman M. Helsevesenet svikter transpersoner. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137:1686-1687.
2. Dhejne C, Lichtenstein P, Boman M, Johansson AL, Langstrom N,Landen M. Long-term follow-up of transsexual persons undergoing sex reassignment surgery: cohort study in Sweden. PLoS One. 2011;6(2):e16885.
3. Kuhn A, Bodmer C, Stadlmayr W, Kuhn P, Mueller MD,Birkhauser M. Quality of life 15 years after sex reassignment surgery for transsexualism. Fertil Steril. 2009;92(5):1685-1689.e1683
4. Murad MH, Elamin MB, Garcia MZ, Mullan RJ, Murad A, Erwin PJ,Montori VM. Hormonal therapy and sex reassignment: a systematic review and meta-analysis of quality of life and psychosocial outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2010;72(2):214-231.
Vi setter stor pris på Sæviks engasjement, og slutter oss til hennes avsluttende standpunkt: "Gode og kyndige møte med helsetenesta, derimot, bør styrkast i alle ledd". Svikten i helsevesenet blir påpekt i rapporten "Rett til rett kjønn, helse til alle kjønn". Den samme rapporten anbefaler et desentralisert tilbud.
Desentraliserte system er basert på pragmatikk og økonomi, støttet av forskning (1), og gir god tilgjengelighet, nærhet til helsehjelp og mulighet til bredere innsikt. Nettopp det nære, støtten fra familie og nettverk er avgjørende for denne gruppens psykiske helse.
Transpersoner er mer utsatte for traumatisering enn kontrollgruppen. Mange har blitt avvist av sine nærmeste, eller blitt sykeliggjort og henvist til ”høyspesialiserte” behandlere som heller ikke har sett dem slik de ser seg selv. Verken hormonell eller kirurgisk behandling kan slette sporene etter slike traumer. Samtidig ser vi at det mest belastende for gruppen er minoritetsstress, mens støtte fra familien er det beste for god livskvalitet (2,3). Det kaller på tiltak i første linje. Forslagene i "Rett til rett kjønn, helse til alle kjønn", understreker også behovet for tilgjengelig sexologisk kompetanse, noe vi støtter.
I forståelsen av risikoen for traumatisering og minoritetsstress for de av oss som er kjønnsinkongruente, kan vi ikke vurdere nytten av hormonell og/eller kirurgisk behandling målt mot en kontrollgruppe med langt mindre sannsynlighet for liknede belastninger. Dette må måles mot hva som med sannsynlighet vil skje om den delen av behandlingen ikke tilbys.
World Professional Association for Transgender Health (WPATH) oppgraderer stadig sine Standards of Care. Der framgår at hormonell og/eller kirurgisk behandling er å betrakte som medisinsk nødvendig (4).
Internasjonal konsensus sier at mange kjønnsinkongruente trenger hormonell og/eller kirurgisk behandling. Hormonbehandlingen kan gjennomføres av fastlege med kompetanse på feltet eller administreres og videreføres av fastlege som har tilgang på en sexologisk spesialisthelsetjeneste. Videre må vi se at minoritetsstress er det mest skadelige og familiestøtte det mest resiliensskapende. Det krever aktiv intervensjon, utdanning og tilstedeværelse der den enkelte befinner seg.
Litteratur
1. Starfield B SL, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3)
2. de Vries A.L.C. MJK, Steensma T.D., Wagenaar E.C.F., Doreleijers T.A.H., Cohen-Kettenis P. T. Young Adult Psychological Outcome After Puberty Suppression and Gender Reassignment. Pediatrics. 2014;134(4).
3. Hendricks ML, Testa RJ. A conceptual framework for clinical work with transgender and gender nonconforming clients: An adaptation of the Minority Stress Model. Professional Psychology: Research and Practice,. 2012;43(5)
4. Coleman E, Bockting W, Botzer M et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People, Version 7. International Journal of Transgenderism. 2011;13
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer