E-post: robi-hol@online.no
Husebybakken
Robin Holtedahl (f. 1948) er privatpraktiserende spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, medisinsk rådgiver for Oslo Pensjonsforsikring og nav og har deltidsstillinger ved Unicare Fram, Rykkinn, og Skogli rehabilteringssenter, Lillehammer. Han deltar for tiden i en arbeidsgruppe under ledelse av Helse Sør-Øst om dagkirurgisk artroskopi.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Takk for en flott artikkel, håper den blir lest av mange allmennpraktikere og ortopeder! Hilsen protesekirurg.
Å se hele mennesket ikke bare det vonde kneet er en kunst, men den er umulig å praktisere dersom en ikke har forstått at livet kan sette seg i kroppen for kortere eller lengre perioder (for eksempel i kneet) om vi liker det eller ei. Artikkelen din bekrefter bare at du har den egenskapen, å se hele mennesket. Det er en gave å ha som kliniker, når en jobber tett på mennesker med ulike helseplager.
Artikkelen formidler viktig kunnskap, som allerede har nådd mange av oss allmennleger blant annet gjennom Helsebiblioteket. Men vi og våre pasienter erfarer ofte et betydelig press fra fysioterapeuter for å få utført MR ved tilstander som beskrevet her. Det er viktig at denne kunnskapen også tilflyter den yrkesgruppen.
I sin oversikt over atraumatiske kneplager (1) hevder Holtedahl at magnettomografi (MR) brukes for ofte til undersøkelse av kneplager. Vi er ikke enig i disse betraktningene.
Artikkelen nevner ikke at benmargslesjoner (benmargsødem) er en viktig grunn til smerte ved osteoartitt og andre muskel-skjelettsykdommer, og at disse lesjonene sees hos 60-80% av pasienter med artrose, redusert brusktykkelse. I tillegg er de assosiert med sykdomsprogresjon og smerteintensitet (2). Histologisk sees høy benomsetning og økt vaskularisering som sannsynligvis er grunnen til MR-funnene (3). Det er også påvist økt nivå av smertefremkallende angiogene faktorer og proinflammatoriske cytokiner (interleukin-6) i benmargslesjoner.
Holtedahl fronter den tidligere forståelsen av osteoartitt som en ensartet sykdom, men mange nyere studier har etablert at sykdommen består av flere klinisk forskjellige fenotyper. I denne sammenhengen har ultralyd-og MR-undersøkelse en større klinisk betydning enn røntgenundersøkelse, siden disse er essensielle for vurdering av sykdomsaktivitet og medikamentell smertebehandling. Bisfosfonater kan, sannsynligvis via antiangiogene effekter, ha effekt på benmargslesjoner for eksempel ved transient osteoporose. En nylig randomisert placebokontrollert studie viste også klar reduksjon av størrelsen av benmargslesjonene hos pasienter med osteoartritt etter bisfosfonatbehandling (4). Reduksjon var forbundet med 80% reduksjon av smerter på VAS-skår og bedret funksjon på WOMAC-skår.
Røntgenologisk avsmalning av leddspalten er verken en mer sensitiv eller spesifikk undersøkelse for sykdomsprogresjon sammenliknet med MR (5). Benmargslesjoner kan ikke påvises på vanlig skjelettrøntgen, kun ved MR og ultralyd. Ressurser til og etterspørselen etter MR er presset, men å framholde at MR ikke har plass i utredning av knelidelser blir feil. Å begrense tilgang til MR vil redusere vår mulighet for meningsfull diagnostikk av utvikling av nye behandlinger, som er hardt tiltrengt ved osteoartritt.
Litteratur
1. Holthedahl R. Atraumatiske kneplager. Tidsksr Nor Legeforening. 2018;138(5):457-61.
2. Eriksen EF, Ringe JD. Bone marrow lesions: a universal bone response to injury? Rheum int. 2012;32(3):575-84.
3. Shabestari M, Vik J, Reseland JE, Eriksen EF. Bone marrow lesions in hip osteoarthritis are characterized by increased bone turnover and enhanced angiogenesis. Osteoarthritis and cartilage. 2016.
4. Varenna M, Zucchi F, Failoni S, Becciolini A, Berruto M. Intravenous neridronate in the treatment of acute painful knee osteoarthritis: a randomized controlled study. Rheumatology. 2015;54(10):1826-32.
5. Guermazi A. You can rely on radiography when managing OA, but not too much! Nature Reviews Rheumatology. 2017;13:394.
Fink Eriksen og Shabestari har kommentert oversiktsartikkelen om atraumatiske kneplager. Jeg noterer at en av forfatterne i tillegg til et professorat ved Universitetet i Oslo er daglig leder av en privat osteoporoseklinikk med over 2 mill. NOK i driftsinntekter i 2016, uten at dette er oppgitt.
Forfatterne hevder at benmargslesjoner kan påvises hos 60-80% av pasienter med gonartrose. Det nevnes ikke at opptil halvparten av benmargslesjoner viser spontan regresjon (1) eller at slike funn er vanlige også hos dem uten kneplager. Risiko for overdiagnostikk er betydelig ved ukritisk bruk av MR ved degenerative kneplager. En tverrsnittsstudie fra USA av personer over 50 år påviste benmargslesjoner på MR hos 59 % av dem med knesmerter og hos 50 % av dem uten smerter (2). En test som viser positivt funn hos halvparten av symptomfrie har ingen nytteverdi. Den samme studien fant en prevalens av bruskskade hos dem med og uten smerter på henholdsvis 72 % og 68 %, synovitt hos 38 % og 36 % og meniskskade hos 20 % og 25 %. Kun henholdsvis 9 % og 11 % hadde helt normale knær på MR.
Det hevdes videre at det å begrense tilgang til MR vil redusere muligheten for meningsfull diagnostikk og utvikling av nye behandlinger. Det vises i den forbindelse til en studie som viste god effekt av neridronate på knesmerter og benmargslesjoner (3). Studien er interessant, men med kun 56 pasienter som fullførte etter protokoll vil resultatene nødvendigvis måtte replikeres i større studier. Ifølge clinicaltrials.gov foreligger det ingen planlagte eller igangsatte studier av dette preparatet på denne indikasjonen. Det skal bemerkes at tilsvarende studier av andre bisfosfonater ved gonartrose ikke har vist sikre effekter verken klinisk eller radiologisk (4).
Situasjonen per i dag er altså at funn av benmargslesjoner på MR ikke får noen praktisk konsekvens før det foreligger effektiv medikamentell kausalterapi. Rutinemessig bruk av MR i den kliniske hverdag gir sjelden nyttig tilleggsinformasjon ved degenerative kneplager, og stående røntgenbilder er tilstrekkelig i de fleste tilfeller. Dette standpunkt er også i tråd med Helsedirektoratets anbefalinger.
1. Roemer FW, Guermazi A, Javaid MK et al. Change in MRI-detected subchondral bone marrow lesions is associated with cartilage loss: the MOST study. A longitudinal multicentre study of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1461–5.
2. Guermazi A, Niu J, Hayashi D et al. Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study. BMJ 2012; 345: e5339.
3. Varenna M, Zucchi F, Failoni S et al. Intravenous neridronate in the treatment of acute painful knee osteoarthritis: a randomized controlled study. Rheumatology 2015; 54: 1826–32.
4. Davis AJ, Smith TO, Hing CB et al. Are Bisphosphonates Effective in the Treatment of Osteoarthritis Pain? A Meta-Analysis and Systematic Review. PLoS One 2013; 8: e72714.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer