E-post: i.s.kristiansen@medisin.uio.no
Ivar Sønbø Kristiansen (f. 1947) er professor emeritus ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo. Han har bakgrunn som distriktslege og forsker innenfor helseøkonomi og samfunnsmedisin.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt lønn, honorar, gaver, måltider og reisetilskudd fra en lang rekke offentlige og private institusjoner og firmaer, herunder Statens strålevern.
Christoffer Bugge (f. 1990) er siviløkonom. Han er seniorøkonom i Oslo Economics og stipendiat ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har som konsulent jobbet for en lang rekke offentlige og private institusjoner og firmaer, herunder Statens strålevern. Han mottar også støtte fra Norges forskningsråd i forbindelse med sin doktorgradsavhandling om bruk av registerdata i helseøkonomisk forskning.
Olav Helge Førde (f. 1946) er professor emeritus ved Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet og har bistilling som seniorforsker ved Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE), Helse Nord. Han har bred forskningserfaring med hovedvekt på epidemiologi og helsetjenesteforskning.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Ivar Sønbø Kristiansen og medarbeidere fremsetter en hypotese om at overdiagnostikk og screening kan ha bidratt til den sterke økningen i forekomst av kutant melanom i Norge de siste tiårene, fordi det kan finnes et «stille reservoar» av kreftvev. Med overdiagnostikk mener de at «man ved intensivert diagnostikk, typisk screening, oppdager kreftvev eller kreftsvulster som ikke ville ha gitt kliniske symptomer i pasientens levetid». De mener det ikke finnes god dokumentasjon for at befolkningens eksponering for ultrafiolette (UV) stråler har økt. I tillegg mener de at økt informasjon om solbeskyttelse burde ha medført nedgang i forekomsten.
Befolkningens eksponering for UV-bestråling har økt betydelig i løpet av de siste tiårene. Her tar Kristiansen og medarbeidere feil. Folk reiser oftere til Syden, har lengre ferier enn før og oppholder seg mer utendørs enn folk i land lengre sør i Europa (1,2). Slik atferd øker risikoen for solforbrenning, som er den viktigste risikofaktoren for melanom (3). Det er også godt dokumentert at informasjon om sunne solvaner, inkludert bruk av solkrem, ofte ikke følges (4).
Organisert screening for melanom skjer ikke i Norge og er verken gjennomførbart eller effektivt. Norske hudleger, i samarbeid med Kreftforeningen, arrangerte i perioden 2014-17 en årlig hudsjekkdag for å gi befolkningen informasjon om sunne solvaner og faresignaler for melanom – ikke for å påvise flere melanomer. Vi kan ikke utelukke at slike kampanjer har ført til mer føflekkfjerning. Forfatterne fant at antall føflekker som ble fjernet, steg med 83% fra 2006 til 2015, som kan indikere økt diagnostisk intensitet. Men de fant ingen sammenheng mellom fylkesvis variasjon i antall føflekkfjerninger og melanomforekomst. Dette taler imot overdiagnostikk som følge av hyppig føflekkfjerning. Hvorvidt det finnes et «stille reservoar» av melanomer, slik det synes å gjøre for bl.a. prostatakreft, er vanskelig å dokumentere vitenskapelig.
Norge har høyeste dødelighet av melanom i Europa. Prognosen ved melanom er knyttet til tumortykkelse. Tall fra Norsk kvalitetsregister for føflekkreft viser at etter 2010 har gjennomsnittlig melanomtykkelse vært stabil, og nordmenn har tykkere melanomer i forhold til sammenlignbare land. Vi er ikke gode nok til å diagnostisere melanomer tidlig. Melanom er potensielt dødelig og kan i tidlig fase helbredes med enkel kirurgi. Vi utelukker ikke en glidning i histologiske kriterier for melanom over tid, men hypotesen om mulig overdiagnostikk bør ikke bygge på misforståelser om UV-eksponering, føflekkfjerning og bruk av solkrem. Faresignaler for melanom må bli bedre kjent, og vi trenger bedre verktøy for å skille melanom fra ufarlige hudforandringer.
Litteratur
1. Statistisk sentralbyrå. Norsk turisme. Granseth T, red. Oslo/Kongsvinger: Statistisk sentralbyrå, 2011.
2. Nilsen LTN, Johnsen B, Komperød M et al. UV-eksponering av den norske befolkningen. Fra sol og solarier. StrålevernRapport 2015:7. Østerås: Statens strålevern, 2015
3. Berwick M, Buller DB, Cust A et al. Melanoma epidemiology and prevention. Cancer Treat Res 2016;167:17-49.
4. Ghiasvand R, Weiderpass E, Green AC et al. Sunscreen use and subsequent melanoma risk: a population-based cohort study. J Clin Oncol 2016;34:3976-83.
Hypotesen om at 90 % av alle melanomer skyldes sol/UV-eksponering innebærer at insidensøkningen vi har observert fra 1950-tallet forklares av en gradvis økende soleksponering fra 1930-tallet. Trude Eid Robsahm og medarbeidere viser i denne forbindelse til to rapporter om de seneste tiår, men ingen av disse presenterer eksponeringsmålinger. Selvrapportert informasjon om reisevaner, fritid, opphold utendørs, bruk av solbeskyttelse etc. gir usikker informasjon om faktisk eksponering. Vi står derfor fast ved vår påstand om at det ikke er dokumentert en stadig økning i sol/UV-eksponering fra 1930-tallet. Vi antar at det er nærmest umulig å skaffe pålitelige data, men dette tilsier også varsomhet når man vil forklare insidensøkningen. Dersom soleksponering var den dominerende årsak til variasjon i melanominsidens, ville man vente at insidensen er høyere i Sør-Europa enn i Nord-Europa, hvilket ikke er tilfellet (1). Tendensen er at de rikeste landene med best utbygd helsetjeneste har høyest insidens, men ingen tilsvarende overdødelighet. Den manglende overhyppighet i de sydlige landene med sterkest soleksponering kan nok i noen grad forklares av ulik hudtype og ulik forekomst av solforbrenning, men det samlede bilde bør utløse studier av forholdet mellom insidens og diagnostisk intensitet.
Robsahm og medarbeidere hevder at Norge har Europas høyeste melanomdødelighet. Diagnosene på dødsattester er imidlertid notorisk usikre på individnivå, og oss bekjent har det ikke blitt gjort kvalitetskontroll av rapporterte melanomdødsfall. Norge har også Europas høyeste dødelighet for prostatakreft, men en norsk undersøkelse tyder på at for mange menn får prostatakreft som dødsdiagnose (2).
Overdiagnostikk er påvist ved autopsistudier både for prostatakreft og skjoldbruskkjertelkreft. Det er mulig å gjøre tilsvarende studier for melanom. Når patologer vurderer de samme hudbiopsiene på to ulike tidspunkter, blir diagnosene til dels forskjellige (3), samtidig som patologer setter ulik diagnose på samme biopsi. Det kan derfor tenkes at glidning i diagnostiske kriterier er medvirkende årsak til den registrerte insidensøkningen. Dette kan studeres ved «blindet» re-analyse av biopsier tatt i perioden 1953-2018. Kvaliteten på dødsattester kan studeres med utgangspunkt i Kreftregisterets insidenstall.
Etter vår oppfatning må det gjennomføres store og ressurskrevende forskningsprosjekter før vi kan trekke sikrere konklusjoner om soling og overdiagnostikk som forklaring på den registrerte økningen i insidens og dødelighet av melanom. I påvente av dette bør både befolkningen og helsepersonell få fullstendig og balansert informasjon om mulige årsaker til insidensøkningen.
Litteratur
1. WHO. GLOBOCAN 2012. Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Søkbar database. http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_site_sel.aspx (29.6.2018).
2. Löffeler S, Halland A, Weedon-Fekjær H et al. High Norwegian prostate cancer mortality: evidence of over-reporting. Scan J Urol 2018; 52: 122–128.
3. Elmore JG, Barnhill RL, Elder DE et al. Pathologists’ diagnosis of invasive melanoma and melanocytic proliferations: observer accuracy and reproducibility study. BMJ 2017; 357: j2813.
Kristiansen og medarbeidere skriver om bekymring knyttet til overdiagnostikk av føflekkreft (malignt melanom). Funnene er også sitert i nasjonale medier. De har gjort søk i Kreftregisteret og påviser en enorm stigning i forekomst i Norge gjennom de siste årene. Samtidig mener de at det ikke finnes holdepunkter for økt UV-belastning og at vi kun ser en svak stigning i dødelighet. På dette konkluderer de med at føflekkreft overdiagnostiseres. Dette er provoserende konklusjoner.
Føflekkreftforeningen jobber primært for forebygging av føflekkreft gjennom solbeskyttelse, men også for å øke oppmerksomheten og kunnskapen om føflekkreft. Det er et mål om at pasienter oppsøker lege tidlig nok for å gjøre noe med tilstanden før den sprer seg. En økning i forekomst er selvsagt bekymringsfull, men nærmest ventet da 70-og 80-tallsgenerasjonen nå er de voksne i samfunnet. Disse generasjonene ble i liten grad skjermet for UV-stråler i oppveksten. Sett bort fra dette er det gledelig at insidensen øker, spesielt når ikke dødeligheten øker i samme takt. Det betyr at flere er oppmerksomme på tilstanden og får påvist kreft på et tidlig stadium. Dermed er det selvsagt mindre behov for omfattende og dyr behandling, som igjen ville gitt sekundæreffekter som fravær fra jobb og fysiske og psykiske påkjenninger behandlingen medfører.
Jeg kan ikke forstå at det ut fra et samfunnsøkonomisk perspektiv skal være gunstig å avvente tidlig diagnostikk for føflekkreft. Å fjerne en føflekk er et svært lite inngripende tiltak, og må være kostnadseffektivt både med tanke på redusert dødelighet og unngåelse av dyre behandlingsalternativer som immunterapi, strålebehandling og cellegift.
Artikkelen til Kristiansen og medarbeidere er til hinder for Kreftforeningens og Føflekkreftforeningens viktige forebyggende arbeid om beskyttelse fra UV-stråler, økt kunnskap om føflekkreft og tidlig diagnostikk av føflekkreft.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer