22. juli 2011 – psykiske reaksjoner hos pasienter ved Legevakten i Oslo

Materiale og metode

Deltagerne ble identifisert ved å gjennomgå journalene ved Legevakten i Oslo for pasienter innskrevet 22. juli 2011 etter kl 1530. De identifiserte fikk et spørreskjema i posten etter ti måneder (T1) og etter tre år (T2). Det ble også sendt en påminnelse ved hvert måletidspunkt (fig 1).

Figur 1 Fremgangsmåte ved inklusjon og eksklusjon i studien og antall respondenter.

Følgende kliniske variabler ble registrert fra pasientjournalene fra 22. juli 2011: alvorligste skade, psykisk sjokk, behandling, sykmelding, tilsyn ved psykiatrisk legevakt og henvisning til andre helsetjenester, som sosial og ambulant akuttjeneste, sykehus, poliklinikk og fastlege.

Studien ble utført i samarbeid med Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. Flere av spørreskjemaene og måleskalaene vi brukte ble valgt i samråd med senteret, som benyttet de samme målene i studier av ungdom som ble rammet på Utøya.

Vi brukte to deler av PTSD-RI-indeksen (University of California Los Angeles posttraumatic stress reaction index) for å måle peri- og posttraumatiske stressreaksjoner (5). Dette instrumentet består av tre deler. I denne studien benyttet vi del 2, som er et sett med spørsmål om umiddelbare følelsesmessige reaksjoner, og del 3, som handler om symptomer på posttraumatisk stressforstyrrelse. Vi benyttet ikke første del, som er et sett med spørsmål som kartlegger den objektive eksponeringen.

De følelsesmessige reaksjonene under terrorhandlingen ble målt retrospektivt ti måneder etter hendelsen med ti spørsmål om peritraumatiske reaksjoner fra del 2 i PTSD-RI-indeksen (5). Spørsmålene blir brukt for å kartlegge den subjektive opplevelsen av stress og ubehag under eller umiddelbart etter en traumatisk hendelse. I den originale versjonen benyttes svaralternativene ja og nei. Vi benyttet en fempunkts skala fra 0 (ikke i det hele tatt) til 4 (i veldig stor grad) tilsvarende andre modifiserte norske versjoner brukt i studier omkring 22. juli (6).

Posttraumatiske stressreaksjoner den siste måneden ble målt med 20 spørsmål fra del 3 i samme instrument (UCLA-RI) (5), som er utviklet for å vurdere hvorvidt de diagnostiske kriteriene for posttraumatisk stresslidelse ifølge DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders) er oppfylt (7). Hvert spørsmål skåres på en fempunkts skala fra 0 til 4 (fra «aldri» til «mesteparten av tiden»). Tre spørsmål har to alternative formuleringer, og høyeste skår benyttes for å beregne den totale skåren. Vi beregnet en gjennomsnittsskår.

I tillegg, for å undersøke prevalens av klinisk signifikante symptomer, beregnet vi en sannsynlig diagnose basert på symptomkriteriene i DSM-IV. Ifølge disse må man i tillegg til det objektive traumekriteriet – at man har opplevd en traumatisk hendelse (A1) – oppfylle minst ett av fem gjenopplevelsessymptomer, minst tre av syv unngåelsessymptomer og minst to av fem symptomer på økt fysiologisk aktivering for å fylle kriteriene for en full diagnose. Et symptom vurderes som tilstedeværende dersom personen oppgir å ha opplevd dette «ofte» eller «mesteparten av tiden» i løpet av den siste måneden (skår 3 eller 4). Oppfyllelse av to av tre kriterier beskrives som at diagnosekriteriene er delvis oppfylt.

Symptomer på angst og depresjon ble målt ved hjelp av åttespørsmålsversjonen HSCL-8 fra Hopkins Symptom Checklist-25 (8, 9) og skåret på en fempunkts skala fra 0 (ikke plaget) til 4 (stadig svært plaget) (10).

Følgende fire spørsmål ble stilt om smerter og fysiske skader: Gir skaden(e) deg smerter i dag? Har skaden endret utseende ditt? Har du fått fysiske skader som hemmer deg i det daglige? Hvor plaget er du av skaden(e) nå? De tre første spørsmålene skulle besvares med ja/nei og det siste på en fempunktsskala fra 1 til 5 (fra «ikke i det hele tatt» til «i veldig stor grad»).

I tillegg ble det lagt til åtte spørsmål om ulike kroppslige plager deltagerne hadde hatt de siste to ukene, skåret på en firepunkts skala fra 1 til 4 (fra «ikke plaget» til «veldig mye plaget»). Denne var utviklet med bakgrunn i CSSI-8-skalaen (Childrens somatization inventory) (11).

Ved legevakten ble det registrert om pasientene ble sykmeldt. Etter ti måneder spurte vi om fravær fra jobb/utdanning på grunn av fysiske eller psykiske plager i løpet av de siste tre månedene (ja/nei). Etter tre år spurte vi om pasientene var i arbeid minst 50 % og om det var fysiske eller psykiske plager som var årsak til at de eventuelt var sykmeldt (ja/nei).

Spørsmålene om oppfølging dreide seg om hvorvidt pasientene fikk dekket sine hjelpebehov etter 22. juli 2011 og om hvor de eventuelt fikk hjelp (f.eks. psykolog, lege, sykepleier eller sosialarbeider). Antall kontakter/konsultasjoner ble registrert med åpen svarkategori.

Tilfredshet med helsetjenester ble målt etter tre år og inneholdt åtte spørsmål om ulike aspekter ved behandlingen. Spørsmålene ble formulert med utgangspunkt i terrorangrepet og skåret på en skala fra 1 til 5 (fra «ikke i det hele tatt», dvs. misfornøyd, til «i svært stor grad», dvs. fornøyd).

Resultater

Av 92 pasienter var det 79 inkluderbare, som fikk tilsendt et spørreskjema etter ti måneder (fig 1). Av disse besvarte 36 skjemaet (46 %). Etter tre år var 68 pasienter inkluderbare, og 30 (44 %) besvarte forespørselen. Til sammen svarte 42 pasienter (53 %) ved det ene eller begge tidspunktene. Andelen kvinner var 55 % (n = 23) og andelen menn 45 % (n = 21). Totalt 64 % (n = 27) bodde sammen med noen. Gjennomsnittsalderen var 45,6 år (standardavvik 14,8 år, spredning 20–68 år).

Diskusjon

Hovedfunnet i studien er at de som ble behandlet ved Legevakten i Oslo for skader etter eksplosjonen i regjeringskvartalet 22. juli 2011, hadde alvorlige helseproblemer ved ti måneders og tre års oppfølging. Én av fire oppga symptomer på posttraumatisk stressforstyrrelse og fysiske helseplager relatert til skadene. Mange hadde vært borte fra jobb og skole.

I vår studie var gjennomsnittsskåren for posttraumatisk stress målt ved PTSD-RI 1,4 ved ti måneder (på en skala fra 0 til 4). I en studie av de overlevende fra Utøya var tilsvarende skår 1,6 etter fire til fem måneder (6). Det var færre som hadde symptomer på posttraumatisk stress på klinisk nivå av legevaktpasientene etter ti måneder (31 %) sammenlignet med de overlevende fra Utøya (47 %). Sammenligningen må ses i lys av vesentlige faktorer som skiller de to terrorhandlingene med henblikk på varighet, trusselbilde og opplevelsen av å være fanget – i tillegg til den betydelige forskjellen i antallet involverte.

Det er ikke uvanlig at traumepasienter som behandles i sykehus etter trafikk- og fallulykker har symptomer som angst og depresjon og posttraumatisk stress på klinisk nivå etter ett år (12). I vår studie er det imidlertid ikke mulig å si om det var hendelsen i seg selv som førte til psykiske symptomer, eller om symptomene også kunne skyldes de fysiske skadene.

Det er imidlertid verdt å merke seg at symptomene på angst og depresjon målt med HSCL-8 ikke var redusert fra første til andre måletidspunkt, noe som understreker viktigheten av langtidsoppfølging av personer som rammes av terror. Til sammenligning viste resultater i et representativt utvalg i Norge gjennomsnittsskårer på 0,3 for angst og 0,4 for depresjon (13), noe som er betydelig lavere enn hos dem som fikk behandling ved legevakten 22. juli.

Når det gjelder fysiske plager, er det vanskelig å si noe sikkert om dette skyldes de psykiske belastningene eller skadene. Vår studie viste at hodepine var det største problemet. Dette samsvarer med en norsk studie som viser at potensielt traumatiske hendelser er assosiert med hodepine (14).

I motsetning til i andre deler av verden, hvor skadede oppsøker sykehus direkte, kontaktet de skadede i Oslo legevakten. På grunn av denne arbeidsdelingen behandlet Legevakten i Oslo et stort antall lettere skadede, mens Oslo universitetssykehus behandlet dem som var hardest skadet.

Fordi omfanget av skadede tidlig i forløpet var ukjent, prioriterte man å ferdigbehandle pasientene på Legevakten i Oslo så raskt som mulig for å kunne ta imot nye. For å ivareta behovet for videre oppfølging tok helsepersonell ved legevakten telefonisk kontakt med pasientene dagen etter, med tilbud om blant annet psykososial ivaretakelse.

Funnene i vår studie viser at det er behov for langsiktige behandlingstilbud for både psykiske symptomer og fysiske plager. Det er derfor viktig at informasjon om tilgjengelig helsehjelp kommuniseres tydelig ved legevakten og også fra helsemyndighetene ved slike hendelser. I en sjokkfase er det ikke sikkert at pasienter registrerer et tilbud om hjelp, og behovet for hjelp kan jo komme senere i forløpet.

I Helsedirektoratets reviderte veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer er proaktiv psykososial oppfølging med egen navngitt kontaktperson i kommunen nå tatt inn som et sentralt punkt (15). Våre funn, som viste at det pasientene var minst fornøyd med nettopp var manglende kontaktperson, gir grunn til å tro at dette er et viktig tillegg.

Selv om det ikke er mulig å generalisere resultatene fra utvalget i vår studie til å gjelde alle dem som befant seg i nærheten av eksplosjonen, kan det likevel tenkes at de i noen grad også vil gjelde for dem som befant seg i nærheten, men ikke ble skadet. Funn fra et representativt utvalg av den norske befolkningen viste at nærhet til bombeeksplosjonen medførte større grad av traumatisering (4).

En studie med ansatte i regjeringskvartalet viste at posttraumatisk stressforstyrrelse var knyttet til opplevelsen av å ha vært utsatt for livsfare, uavhengig om man var til stede på jobb eller ikke (16). For å ivareta alle potensielt traumatiserte ved eventuelle fremtidige terrorhandlinger eller større katastrofer er det viktig at helsemyndighetene sørger for tilstrekkelig offentlig informasjon omkring tilgjengelig helsehjelp

Vi har i den senere tid sett flere terrorhandlinger rettet mot sivile, slik som i bombeeksplosjonen i London i 2017, hendelsene i Brussel i 2016, hvor selvmordsbombere angrep flyplass og undergrunnsbane, og i Paris og Nice, hvor enkeltpersoner drepte mange mennesker. For å kunne tilby adekvat hjelp er kunnskap om organisering av den akutte helsehjelpen og om helseproblemer hos de rammede viktig.

I vår studie fikk deltagerne tilsendt et spørreskjema etter ti måneder. Vi kan dermed ikke si noe om de psykiske symptomene var høyere umiddelbart etter terrorangrepet. Det er et etisk dilemma å studere personer umiddelbart etter en terrorhandling, men i fremtidige studier bør man vurdere å inkludere et første måletidspunkt tidligere, som del av en screening. På denne måten kan man både undersøke punktprevalens, vurdere hvilke tiltak som bør iverksettes i tidlig fase og om tiltakene har effekt over tid. En slik metode ble brukt i forbindelse med bombeangrepet i London i 2005, med lovende resultater (17).

På grunn av manglende ressurser hadde vi ikke mulighet til å innkalle pasientene til en klinisk samtale, noe som trolig ville bidratt til økt pålitelighet av funnene. I eventuelle fremtidige studier bør man derfor vurdere undersøkelse av det personlige kliniske forløpet. Den lave svarandelen svekker også den eksterne validiteten av funnene, i tillegg til den statistiske styrken.

Det er en styrke at vi benyttet validerte instrumenter og de samme spørsmålene som ble brukt i studiene til Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress om de rammede fra Utøya. Det er allikevel viktig å merke seg at spørsmålene om posttraumatiske stressreaksjoner og somatiske plager som vi brukte, opprinnelig er designet for ungdomspopulasjoner. Tidligere psykisk helse kan ha påvirket resultatene, og en svakhet er at vi ikke spurte etter og kunne justere for kjente prediktorer for posttraumatisk stressforstyrrelse (18).

Det er også en svakhet at vi ikke kunne gjøre frafallsanalyser. Selv om frafall og lav svarandel i noe grad svekker konklusjonene i undersøkelsen, var det ikke forskjeller mellom dem som svarte på begge tidspunkter og dem som svarte ved kun ett tidspunkt. Samlet forsterker dette funnet antagelsen om at verdiene for de 24 som svarte ved begge tidspunkter kan generaliseres til alle 42 som svarte totalt.