Fødestuefødsler i Norge 2008–10 – en populasjonsbasert studie

Materiale og metode

Materialet består av detaljerte data om fødsler i fødestuer fra 1. januar 2008 til og med 31. desember 2010. Materialet inkluderer også data om planlagte fødsler i fødestue der kvinnen ble overflyttet til annen fødeinstitusjon under eller etter fødsel. Data er samlet inn ved et tilleggsskjema utarbeidet av Sosial- og helsedirektoratet i samarbeid med Folkehelseinstituttet i 2007 (fig 1) som ble sendt til alle landets fødeinstitusjoner (fødestuer, fødeavdelinger og kvinneklinikker). Alle kommunejordmødre og jordmødre involvert i hjemmefødsler ble også informert og fikk tilsendt skjemaet. Skjemaet skulle også fylles ut ved planlagte hjemmefødsler med overflytting og ved transportfødsler som ikke var relatert til fødestuefødsler. Data fra de sistnevnte hendelsene ble ikke inkludert i denne studien.

Figur 1 Tilleggsskjema brukt i prosjektet

Datainnsamlingen var hjemlet i Medisinsk fødselsregisterforskriften (7), og opplysningene ble behandlet etter rutiner fastsatt av Folkehelseinstituttet, som databehandlingsansvarlig for registeret. Data ble kvalitetssikret og analysert av personell ved Folkehelseinstituttet. Det kreves ikke samtykke fra de registrerte for behandling av opplysninger i Medisinsk fødselsregister eller godkjenning fra regional etisk komité (REK) for analyser av data utført som ledd i forvaltningen av registeret.

Ved studiestart var det 14 fødestuer i Norge: Føderiket (gamle Rikshospitalet i Oslo), Hallingdal (Ål), Lykkeliten (Rjukan), Tynset og Valdres (Fagernes) i Helse Sør-Øst; Lærdal og Odda i Helse Vest; og Mosjøen, Brønnøysund, Lofoten, Steigen, Midt-Troms (Finnsnes), Sonjatun (Nordreisa) og Alta i Helse Nord. Fødestuene i Lærdal, Odda og Lofoten var forsterkede fødestuer i studieperioden. Én fødestue (Lykkeliten) ble nedlagt i perioden.

Tilleggsskjemaet ble fylt ut av ansvarlig jordmor for fødselen i fødestuen, også dersom kvinnen ble overflyttet til sykehus og fødselen foregikk under transport til eller i sykehus. Utfylte skjemaer ble sendt til Folkehelseinstituttet hvor de ble skannet og kontrollert, og data ble koblet til ordinær fødselsmelding i Medisinsk fødselsregister basert på opplysninger om kvinnens identitet og barnets fødselsdato. Manglende skjema ble etterspurt ved telefonisk purring til aktuelle fødestue.

Det var 27 tilleggsskjemaer i studien som ikke lot seg koble til rutinedata i Medisinsk fødselsregister, hovedsakelig på grunn av manglende identitet hos kvinner med utenlandsk navn. Videre var det ikke fullstendig overensstemmelse mellom avkryssing på tilleggsskjemaet og den registrerte fødestedkategorien i Medisinsk fødselsregister. For analyseformål har vi benyttet opplysningene i tilleggsskjemaet som gullstandard.

Vi angir resultater fra vanlige fødestuer og forsterkede fødestuer for tre kategorier fødsler:

Videre viser vi resultater for en sammenligningsgruppe bestående av lavrisikofødsler i sykehus i Helse Sør-Øst, Helse Vest og Helse Nord i studieperioden. Med lavrisikofødsler har vi definert alle fødsler med svangerskapsvarighet over 36 uker, unntatt fødsler hos kvinner registrert med kroniske sykdommer som hypertensjon, nyresykdom, revmatoid artritt eller hjertesykdom, hos kvinner som hadde graviditetskomplikasjoner som svangerskapsdiabetes og hypertensive lidelser samt fødsler som var planlagt med keisersnitt eller ble startet ved induksjon.

Analysene ble utført med programvarene SPSS versjon 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) og R versjon 3.2.4 (8). For å undersøke om gruppeforskjeller var statistisk signifikante, ble det benyttet en ikke-parametrisk signifikanstest (khikvadrattest). P < 0,05 ble betraktet som statistisk signifikant.

Resultater

Av totalt 3 546 mottatte tilleggsskjemaer var det 2 734 som omhandlet fødsler i fødestue og inngikk i studien (fig 2). Av disse var det 2 514 skjemaer om fødsler i fødestue og 220 skjemaer om fødsler som var planlagt å foregå i fødestue, men som foregikk annet sted. I Medisinsk fødselsregister ble det registrert til sammen 2 556 fødsler i fødestue ved ordinær melding, som utgjorde 1,4 % av alle fødsler registrert i Medisinsk fødselsregister (9). Dette gir en dekningsgrad for tilleggsskjema for fødsler i fødestue på 98,4 %.

Figur 2 Oversikt over datagrunnlaget og inkluderte fødsler

Tabell 1 gir oversikt over fødslene som inngikk i studien etter helseregion, fødestue, hvor fødslene var planlagt å foregå og hvor de faktisk foregikk. Av de til sammen 2 514 fødslene som foregikk i fødestue, var 2 320 (92,3 %) planlagt og 194 (7,7 %) ikke planlagt å foregå der.

Av 2 540 kvinner som hadde planlagt fødestuefødsel, var det totalt 174 (6,9 %) som ble flyttet til sykehus under fødsel. Av alle de 2 514 som fødte i fødestue, ble 95 (3,8 %) flyttet til sykehus etter fødsel. Blant førstegangsfødende var det 19,5 % som ble overflyttet under fødselen og 3,8 % etter fødselen, mens blant flergangsfødende var det 3,4 % som ble overflyttet under fødselen og 3,7 % etter fødselen (data ikke vist).

I figur 2 vises fødested ved de 220 planlagte fødestuefødslene der fødselen foregikk andre steder. Det var totalt 26 transportfødsler, hvorav 16 skjedde mellom hjemmet og fødestuen; fire i privatbil og resten i ambulanse (bil/fly/helikopter). Ved 18 av transportfødslene var jordmor til stede, i åtte slike fødsler bisto ambulansepersonell og i tre tilfeller barnefaren. Det ble ikke oppgitt at lege var til stede ved noen av transportfødslene.

Årsakene til at fødslene foregikk ikke-planlagt hjemme eller i fødestuene (n = 203) skyldtes oftest at fødselen var langtkommet og transport ansett som uhensiktsmessig (139 tilfeller, 68,5 %), og/eller at kvinnen hadde hyppige og sterke rier (71 tilfeller, 35,0 %). I fire tilfeller var dårlig vær/stengte veier årsaken og i syv tilfeller var egnet transportmiddel ikke tilgjengelig (data ikke vist).

Tabell 2 viser oversikt over de viktigste årsakene til overflytting av kvinner før eller under planlagte fødestuefødsler. Langsom fremgang i åpningsfasen var medvirkende eller eneste årsak i 67 av 174 slike tilfeller (38,5 %).

De viktigste årsakene til overflytting etter fødsel var for moren større perinealrifter, blødning eller fastsittende morkake, mens hyppigste årsak hos barnet var respirasjonsproblemer (data ikke vist).

Der transport til sykehus var nødvendig under fødsel, gikk det i gjennomsnitt 10,1 timer (median 8,5 timer, variasjonsbredde 0–40 timer) fra innkomst i fødestuen til beslutning om overflytting ble tatt, og mormunnen var da 5 cm (gjennomsnitt og median, variasjonsbredde 0–10 cm).

I tabell 3 vises karakteristika ved fødekvinnene og resultater fra vanlige fødestuer og forsterkede fødestuer for de tre kategoriene fødsler i studien. I tillegg er tilsvarende angitt for en lavrisikofødepopulasjon i sykehus (fødeavdeling eller kvinneklinikk). Det var 7 (0,4 %) operative vaginale fødsler ved vanlige fødestuer, 28 (3,5 %) i forsterkede fødestuer og 28 (12,7 %) for dem som ble flyttet til sykehus under fødsel. I lavrisikofødepopulasjonen i sykehus var det brukt vakuum eller tang ved 10,4 % av fødslene, som er en betydelig høyere andel enn i fødestuer (p < 0,001). Keisersnittandelen blant fødsler i forsterkede fødestuer var 9,5 %, blant fødsler som ble overflyttet fra fødestue til sykehus 11,8 %, mens den i sammenligningsgruppen var 6,2 %. I fødestuepopulasjonen var det 0,9 % av kvinnene som blødde mer enn 1 500 ml, i sammenligningsgruppen 1,5 % (p = 0,02). Blant barna født i fødestue hadde 0,6 % apgarskår < 7 etter 5 minutter, mot 1,0 % av barna i sammenligningsgruppen født i sykehus (p = 0,04).

I hele fødestuepopulasjonen var det tre dødfødsler, alle funnet intrauterint døde ved innkomst. Det var fem levendefødte som døde mellom 29 dager og ett år etter fødsel. Ingen av disse dødsfallene kunne relateres til komplikasjoner ved fødselen. Det var ingen av barna i fødestuepopulasjonen som ble registrert døde i 1–5 års alder.

Diskusjon

Våre funn tyder på at risikoseleksjon til og resultater for fødestuene var tilfredsstillende. Det var totalt 6,9 % av kvinnene med planlagt fødestuefødsel som ble overflyttet under fødselen og 3,8 % som ble overflyttet etter fødselen, enten på grunn av forhold ved moren eller ved barnet. Overflyttingene var oftest udramatiske, og de vanligste årsakene var langsom fremgang i åpningsfasen, behov for mer smertelindring, vannavgang over 24 timer uten at fødselen var nært forestående, misfarget fostervann eller endringer i fosterlyd. Blant førstegangsfødende som hadde planlagt fødestuefødsel, var det 19,5 % som ble overflyttet under fødselen. Dette er en betydelig andel, og førstegangsfødende som ønsker fødestuefødsel må informeres om dette. Andelen som ble overflyttet i vår studie er imidlertid klart lavere enn observasjoner fra fødestueenheter i England, der 30–43 % av førstegangsfødende i fødestue ble overflyttet (10, 11).

Etter fødselen var de vanligste årsakene til overflytting fastsittende morkake, mistanke om rifter som burde sys av lege eller respirasjonsproblemer hos den nyfødte. Bruk av vakuum/tang, forekomst av sfinkterskader og forekomst av apgarskår < 7 etter 5 minutter hadde tilfredsstillende resultater både for fødsler i fødestue og for dem som måtte overflyttes.

Årsaker til at 7,7 % av fødestuefødslene ikke var planlagt å foregå der, kan være at kvinnene ventet for lenge med å dra til sykehus, eller at fødselen gikk så raskt at de ikke ville rekke frem til sykehus og at eneste mulighet for å unngå ikke-planlagt hjemmefødsel eller transportfødsel var å dra til fødestue. Dårlig vær eller mangel på egnet transportmiddel var en sjelden årsak til ikke-planlagte fødsler i fødestue. Det er også noe overraskende at 1,4 % av fødestuefødslene er setefødsler.

Fødselsorganisering og antall fødeinstitusjoner i Norge vil være avhengig av faktorer som tilgjengelighet for den fødende, kvalitet i tjenesten, økonomi og politiske beslutninger. Det er bestemt at vi skal ha en differensiert og desentralisert tjeneste med tre nivåer fødeinstitusjoner (fødestue, fødeavdeling, kvinneklinikk) (4–6). Tidligere var denne inndelingen basert på fødselstall og bemanningskrav, men nå er den basert på kvalitetskrav (12).

For alle typer fødeinstitusjoner er det viktig å kjenne resultater ved egen institusjon. Opplysninger som meldes til Medisinsk fødselsregister registreres der fødselen faktisk foregår. Rutinedata i Medisinsk fødselsregister er derved ikke alltid tilstrekkelig for å vurdere kvaliteten ved fødestuer og mindre fødeavdelinger, hvor det forekommer overflyttinger til større fødeinstitusjoner. Resultater fra de enkelte institusjonene må analyseres etter prinsippet om behandlingsintensjon (intention-to-treat), det vil si at resultater må angis for alle fødekvinner som ble innlagt for fødsel ved fødselsstart, også for fødende som blir flyttet under og etter fødsel. Hvis man har gode resultater for fødsler som foregår i fødestuen, men dårlige resultater for fødsler som overflyttes, vil ikke kvaliteten på virksomheten nødvendigvis være god. I denne studien var det nettopp dette som ble undersøkt.

Funnene indikerer at resultatene for mor og barn etter fødestuefødsel var tilfredsstillende. Det var bare 0,6 % av barna som hadde apgarskår < 7 etter 5 minutter, og vi fant ikke data om alvorlig skade eller dødsfall hos mor eller barn som kunne relateres til fødestuefødselen i seg selv. Det var 0,4 % operative vaginale fødsler ved de vanlige fødestuene. Resultatene samsvarer med tidligere studier fra Norge og internasjonalt (13–20). Keisersnittfrekvensen ved planlagte fødsler ved de forsterkede fødestuene i studien var påfallende høy og begrenset seg ikke til nødkeisersnitt, slik intensjonen har vært.

I studien fikk vi belyst årsaker til overflytting til sykehus under og etter fødsel, når i fødselsforløpet overflytting skjedde og transportmåten. En god ambulansetjeneste er åpenbart viktig for fødestuevirksomheten.

Ved starten av dette prosjektet i 2008 var det 55 fødeinstitusjoner, hvorav 14 fødestuer i Norge, og i studieperioden foregikk 1,4 % av alle fødsler i fødestuer. I dag er det 47 fødeinstitusjoner, hvorav seks fødestuer. Følgende åtte fødestuer er nedlagt: Lykkeliten (2008), Føderiket, Lærdal og Steigen (2011), Valdres og Odda (2013), samt Hallingdal og Mosjøen (2016). I 2016 foregikk 0,7 % av alle fødsler i fødestuer (9). Norske helsemyndigheter har nå anbefalt at forsterkede fødestuer avvikles (12), og i dag finnes det bare én forsterket fødestue i landet (Lofoten).

Det finnes fødestuelignende fødetilbud (lavrisikoenheter) ved Oslo universitetssykehus (ABC-klinikken, Ullevål sykehus), Stavanger universitetssjukehus (Fødeloftet) og Haukeland universitetssykehus (Storken). Disse enhetene var ikke inkludert i studien, men også for slike enheter vil det være viktig å kunne dokumentere resultatene for de fødende som blir overflyttet fra lavrisikoenhetene til vanlige fødeavdelinger.

I Danmark, Sverige og Finland er fødselshjelpen mer sentralisert enn i Norge. Det er et fåtall fødeavdelinger i disse landene med mindre enn 1 000 fødsler per år, og antall fødeinstitusjoner i Norge er mer enn dobbelt så stort i forhold til fødselstallet. Geografi og bosettingsmønster er nok forskjellig, men forklarer neppe den store forskjellen i antallet fødeinstitusjoner.

I England anbefales nå lavrisikofødende å føde i jordmorstyrte lavrisikoenheter, enten frittstående eller på sykehus (freestanding or alongside) fremfor i vanlig fødeavdeling, fordi dette gir færre intervensjoner (episiotomi, epiduralbedøvelse, operative vaginale fødsler, keisersnitt) og samme resultat for barna (19, 20). Dette burde ha relevans også for organiseringen av fødselsomsorgen i Norge. I England er det etablert 47 nye jordmorstyrte fødeenheter siden 2010, og i 2016 skjedde 14 % av alle fødsler i England ved 158 slike enheter (personlig meddelelse, associate professor Denis Walsh 27.9.2017).

En styrke ved vår studie er at den er populasjonsbasert, landsomfattende og prospektiv. Opplysningene samlet inn i studien kunne suppleres med rutinedata i Medisinsk fødselsregister. Tilleggsskjemaet ga detaljert informasjon om nesten samtlige fødsler i fødestue i studieperioden, også årsaker til overflytting til sykehus, når i fødselsforløpet disse overflyttingene skjedde, hvilke type transportmiddel som ble brukt, samt opplysninger om transportfødsler. Videre ga tilleggsskjemaet detaljerte opplysninger om fødsler som var planlagt å foregå i fødestue, men som foregikk andre steder.

En viktig svakhet med studien er at antallet fødsler som inngår er lavt og at funn knyttet til sjeldne hendelser som alvorlig blødning hos mor, dødfødsel, svært lav apgarskår og neonatal død, må tolkes med forsiktighet.

Konklusjon

Resultatene fra denne studien tyder på at risikoseleksjon til og resultater for fødestuene var tilfredsstillende. Det var få flergangsfødende, men nærmere en av fem førstegangsfødende med planlagt fødestuefødsel som måtte flyttes til sykehus under fødselen. Overflyttingene var oftest udramatiske. Studien ga kunnskap om fødselsutfall som er nødvendig for å vurdere kvaliteten på seleksjon til og fødsler i fødestuer. Slik kunnskap bør alle lavrisikofødselsenheter og mindre fødeavdelinger kunne dokumentere.