E-post: erik.falkum@medisin.uio.no
Erik Falkum er professor ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo og konstituert avdelingsleder ved avdeling for forskning og utvikling, Klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
«Blivende psykiatere bør få veiledning i både psykodynamisk og kognitiv terapi» skriver Erik Falkum her. Dette utsagn er ingen uenig i. Hvorfor da debattinnlegg? Falkum omtaler sitt standpunkt i en intern debatt om de nye spesialistreglene i psykiatri, uten en saklig redegjørelse for de utallige høringsuttalelser som hadde et annet syn. For kolleger fra andre spesialiteter vil jeg kort redegjøre for hva uenigheten dreier seg om.
Psykiatri baserer seg på en biopsykososial modell. I dagens spesialistutdanning dekkes «psykodelen» dels av psykologisk teori, dels av to innledende år med grunnleggende veiledning i kliniske samtaler med alle slags pasienter med alle slags diagnoser og behandlingstiltak. I tillegg gis det en ett års første opplæring i en spesifikk psykoterapeutisk metode; psykodynamisk korttids-psykoterapi, kognitiv psykoterapi eller gruppeterapi. Hver av disse passer bare for et mindre utvalg av pasientene. Dessverre har LIS-legene hittil måttet velge mellom de tre formene for terapi. LIS-legen bør i stedet få ett års erfaring med hver av dem.
Hvor er uenigheten? Falkum vil fjerne de to første årenes grunnleggende veiledning i kliniske samtaler med alle slags pasienter fordi den er basert på psykodynamisk teori. Denne veletablerte veiledningen gir imidlertid ikke veiledning i spesifikk psykodynamisk terapi, men skal sette den kommende spesialisten i stand til å bruke psykodynamisk forståelse der dette er nødvendig for å gjøre de vanlige samtalene med alle typer pasienter mest mulig effektive og funksjonelle, og øke etterlevelsen av alle slags behandlinger. Med den grunnleggende veiledningen skal LIS-legene utvikle en kompetanse blant annet i å etablere en god samarbeidsallianse med selv de sykeste pasienter, og kunne identifisere og håndtere bevisste og ubevisste motstandsfenomener som også hindrer gode relasjoner ellers i livet. Dessuten skal veiledningen utvikle en forståelse av psykiske lidelser sett i et familie- og livsløpsperspektiv, hvordan personlighetsfaktorer påvirker både det psykopatologiske bildet og etterlevelse av behandling, og hvordan ubearbeidete traumer, repetering av uheldige internaliserte relasjoner, dysfunksjonell tilknytningsevne, mentalisering og forsvarsmekanismer kan påvirke enhver pasients psykiske lidelse og etterlevelse av alle former for behandling.
Denne grunnleggende veiledningen baseres naturligvis på en teori og en erfaring som rommer alt dette (og mer til), nemlig den psykodynamiske. Spesifikke psykoterapiformer, som for eksempel kognitiv, løsningsorientert, emosjonsfokusert og dialektisk, konsentrerer seg bare om begrensede deler. For at den grunnleggende veiledningen skal bety noe mer enn «common sense», gis den nå av psykiatere som er spesialutdannet i å bruke psykodynamisk forståelse, også av det irrasjonelle mennesket. Min konklusjon er at den toårige grunnleggende veiledning bør opprettholdes, og at LIS-legene i tillegg får erfaring med alle de tre spesifikke psykoterapimetodene. Dette gir en klart bedre spesialistutdanning. Legeforeningen må snarest på banen.
Diskusjonen om psykoterapiveiledningens form og innhold er knyttet til en større diskusjon om de ulike psykoterapimodellenes kjennetegn og virkning. Helt inntil nylig har diskusjonen vært preget av skyttergravskrig snarere enn av reell dialog. Bakgrunnen for at vårt ad hoc-utvalg ble opprettet var at Psykoterapiutvalget i Norsk psykiatrisk forening/Legeforeningen ikke hadde klart å bli enig om leger i spesialisering skulle få obligatorisk veiledning i kognitiv atferdsterapi. Ad hoc-utvalget, som var bredt sammensatt med representanter for ulike terapitradisjoner, klarte gjennom en åpen diskusjon å enes om forslaget jeg beskrev i mitt innlegg.
I løpet av året før den omtalte debatten på Psykiatriveka i 2017 snudde flertallet i Psykoterapiutvalget i dette spørsmålet, hvilket er gledelig. Motsetningene i diskusjonen var likevel store, særlig om toårige grunnleggende veiledningen med vekt på å forstå lege-pasient-forholdet i psykodynamisk perspektiv.
I kraft av sine tidligere bidrag og sin tydelige høringsuttalelse fikk Per Vaglum en sentral rolle i diskusjonen. Han hevdet at tap av den gjeldende grunnleggende veiledningen vil ha «drastiske konsekvenser for norske psykiateres holdning til pasienter og pårørende og deres forståelse av pasienters psykopatologi». Høringsuttalelsen bidro også til det fordreide bildet av den kognitive terapeuten som en overflatisk symptomorientert skikkelse. I mitt innlegg spurte jeg hvordan det da kan ha seg at de kognitive terapeutene, som i andre land stort sett ikke har fått den grunnleggende veiledningen som vi har i Norge, har like gode behandlingsresultater som sine dynamiske kolleger. Vaglum forholder seg ikke til kritikken, og overser dermed et sentralt funn i psykoterapiforskningen.
Vaglum skriver at jeg vil fjerne den grunnleggende veiledningen «fordi den er basert på psykodynamisk teori». I mitt innlegg tar jeg imidlertid til orde for et fjerde veiledningsår med vekt på relasjon og arbeidsallianse. Jeg skrev at den psykodynamiske modellen rommer en viktig del av teorigrunnlaget for en slik veiledning, men den bør i tillegg baseres på nyere kunnskap innen pedagogikk, sosialpsykologi, kommunikasjonsvitenskap og nevrobiologi.
Mot slutten av innlegget markerer Vaglum at den psykodynamiske teorien har en privilegert status fordi den rommer så mye mer enn de øvrige teoriene, som «konsentrerer seg bare om begrensede deler» av terapifeltet. Jeg tror at denne på grensen til nedlatende tonen gjennom årene har vært en viktig del av grunnlaget for den manglende dialogen. Jeg har selv min primære tilhørighet i den psykodynamiske tradisjonen, men den er ikke tjent med ambisjonen om hegemoni. Det ville være rart om tradisjonens tenkning om veiledning ikke kan utvides og forbedres.
Vaglum har gjort en stor innsats for å løfte forskningen i psykiatrifaget. Jeg skulle ønske at han beholdt forskerhatten på i denne diskusjonen, at han ga færre og mindre bastante svar og stilte flere spørsmål. Mitt ønske om debatt i Tidsskriftet er et ønske om bredt engasjement i et tema med stor faglig betydning.
Falkum fortsetter å skrive som om konflikten dreier seg om kognitiv psykoterapi er like god som psykodynamisk korttidspsykoterapi. Det er ikke det konflikten handler om.
Sakens kjerne er hvilken teoretisk modell som er bred nok til å egne seg for den grunnleggende veiledningen i forståelsen av alle slags pasienter, og ikke bare de (få) som skal få en eller annen form for spesifikk psykoterapi. Den psykodynamiske teorien er dels en utviklingsteori, dels en personlighetsteori (også om det ubevisste) og dels en behandlingsteori. Kognitiv teori er, naturlig nok, bare én behandlingsteori blant mange, og er derfor for snever for den grunnleggende veiledningen.
Det er frekt å påstå at jeg ikke kjenner psykoterapiforskningslitteraturen. Falkum vet like godt som meg at mange studier viser at kognitiv og psykodynamisk korttidspsykoterapi er jevngode alternativer for noen pasientgruppers symptomer. Men vi vet nå også at de kognitiv psykoterapistudiene, som tidlig vakte slik oppmerksomhet, i stor grad har hatt et sterkt innslag av placebo- og Hawthorne-effekter, og at de dessuten har vært påvirket av at studiene har vært utført av troende kognitive forskere (1).
Litteratur
1. Johnsen TJ, Friborg O Terapeutisk effekt avtar. Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 52, nummer 8, 2015, side 655-657</p>
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer