Hypotermi, kulde- og frostskader har opp gjennom historien krevd mange menneskeliv og påført et betydelig antall militært personell invalidiserende skader. I den store nordiske krigen på 1700-tallet var kulden kanskje den største utfordringen under general Armfelds tilbaketrekking, også kalt «dødsmarsjen», der mesteparten av hæren hans frøs i hjel (1 ). I 1982 fikk en betydelig andel britiske elitesoldater frostskader under Falklandskrigen (2 ).
I dag er det norske forsvaret et kompetansesenter for frostskader innen NATO, Center of Excellence – Cold Weather Operations (3 ), og et stort antall utenlandske militære gjennomfører vintertrening på norsk jord, blant annet ved Forsvarets vinterskole. Ansatte og vernepliktige i Forsvaret pådrar seg likevel kulde- og frostskader under øvelser og annen tjeneste. Selv om kvaliteten på utstyr og bekledning er svært god, bekrefter Forsvarets årlige rapporter at et betydelig antall opplever skader og helseplager som følge av militær aktivitet, spesielt vinterøvelser (4 ).
Presisjonsnivået i publisert litteratur om diagnostikk av kulde- og frostskader er varierende. Forvirringen rundt begrepsbruk har flere årsaker. Blant annet er kulde- og frostskader delt over flere fagområder, forskningen på området har vært begrenset, og det er lite samsvar i begrepsbruken mellom ulike land. Skillet mellom ulike skadetyper, alvorlighetsgrad, behandling og prognose gjøres om mulig enda mer utfordrende ved at begrepet «cold weather injury» (CWI), «kaldværsskader», er en vanlig brukt betegnelse i internasjonal medisinsk litteratur.
Begrepet «kaldværsskader» er upresist, og rommer tidvis tre nokså ulike skader (5 ):
frostskade (vevstemperatur under -0,55 °C)
kuldeskade (nedkjølt perifert vev, men med temperaturer over vevets frysepunkt; -0,55 °C)
generell nedkjøling /hypotermi (kroppens kjernetemperatur faller under 35,0 °C).
Frostskade oppstår prinsipielt ved temperaturer under vevets frysepunkt, som er -0,55 °C (6 , 7 ). Under denne temperaturen oppstår celleskade med påfølgende inflammasjonsprosess og forstyrrelser i lokal mikrosirkulasjon. Lokal frostskade med spesifikk «frostskadepatofysiologi» opptrer ikke ved temperaturer over vevets frysepunkt. I internasjonal medisinsk litteratur brukes benevnelsen «frostbite» samt «freezing cold injuries» (FCI) om frostskader. I norsk nomenklatur bør man konsekvent anvende «frostskade» der symptomer og funn tilsier at vevstemperaturer har vært under -0,55 °C.
Kuldeskade utvikles når hud perifert på ekstremiteter over tid blir eksponert for høy fuktighet i kombinasjon med nedkjøling, vanligvis ned mot, men ikke under, vevets frysepunkt (8 ). Kuldeskade opptrer vanligvis ved temperaturer ned mot 0 °C. Imidlertid kan langvarige eksponering for fukt kombinert med omgivelsestemperaturer helt oppimot 20 °C også resultere i «kuldeskadepatofysiologi», spesielt nevropati. Kuldeskade kan i prinsippet ramme alle deler av kroppen, men opptrer vanligst på føttene, derav de historiske navnene «skyttergravsfot» eller «livbåtfot». I internasjonal medisinsk litteratur brukes som regel benevnelsen «non-freezing cold injuries» (NFCI) om kuldeskader. I norsk nomenklatur bør man være presis og bruke begrepet «kuldeskade» der symptomer og funn tilsier at vevstemperaturen har vært lav, men høyere enn vevets frysepunkt.
Hypotermi er definert som en senkning av kroppens kjernetemperatur til under 35 °C. Hypotermi har tradisjonelt vært inndelt i mild, moderat og alvorlig grad (9 ). En senkning av kroppens kjernetemperatur med 1–2 grader kan gi sløvhet og forstyrrede kroppsfunksjoner, mens senkning med 4–5 grader kan gi dødelig utfall (10 ). Ved alvorlig hypotermi kan det oppstå livstruende påvirkning (arytmi) hos ellers friske pasienter. Ved traume eller annen komorbiditet vil mildere nedkjøling ofte være livstruende, for eksempel som følge av blødning. Det foreligger nye faglige anbefalinger for behandling av pasienter med senket kjernetemperatur som vektlegger rapportering av bevissthet, skjelving, pust og puls for valg av rett behandlingsnivå (11 ). De nye faglige anbefalingene er firedelt (mild, moderat, alvorlig, dyp) og er i samsvar med internasjonale standarder (12 ).
Når vevet utsettes for temperaturer under hudens frysepunkt (-0,55 °C), kan det dannes iskrystaller i cellene. Iskrystallene sprenger celler og blodårer og forårsaker celledød. Når kun hudoverflaten er frossen, kan man observere en hvit flekk («frostknute») som vanligvis er en førstegrads frostskade (13 ). Hvis forfrysningen fortsetter, vil dypere lag i huden bli affisert og det vil oppstå ødem og blemmer som kan være et uttrykk for annengrads frostskade. Ved ytterligere forfrysningen oppstår dypere frostskade i vev som ligger under hudens nivå (14 ).
En betydelig andel av pasienter med perifere frostskader opplever varige endringer i mikrosirkulasjon og nevrologiske funksjonsforstyrrelser. Avhengig av skadeomfang bidrar vasospasme, hypersensitivitet overfor kulde, smerte og hyperhidrose til å svekke allmenn fungering og arbeidsevne (15 ). Vedvarende parestesier med strømstøtfølelse (16 ), vekstplateforstyrrelser og osteoartritt kan forverre sykdomsforløpet (13 , 17 ).
En utfordring ved diagnostikk av milde frostskader (grad 1) kan være at symptomene fluktuerer og således er vanskelig å diagnostisere eksakt. For de alvorlige frostskadene (grad 2–4) er det gitt noe klarere kliniske kriterier (16 ) (tab 1).
Tabell 1
Kliniske kriterier og nivåer av frostskader (7 , 14 , 16 )
Symptomer og funn
Morfologi/nivå
Overflatisk frostskade
Grad 1
Rødlig hud, hevelse, nummenhet, stikkende ubehag («neglesprett»), hvite flekker («frostknute»)
Delvis intradermal frostskade
Grad 2
Uttalt hyperemi, blemmer med klar væske, overflatiske erosjoner, sterke smerter (etter hvert redusert smertesans)
Komplett dermal frostskade
Dyp frostskade
Grad 3
Blemmer med blodig væske, blåhvit misfarging av huden, nekrose, betydelig redusert smertesans
Skade ned i underhud
Grad 4
Høyrød/blåsvart misfarging, huden er fast og ubevegelig, fulltykkelsesødem, vevsnekrose, bortfall av smertesans
Skade av muskler og bein
I litteraturen beskrives, i tillegg til forebyggende tiltak, også initial akuttbehandling samt anbefalinger for videre klinisk oppfølging og behandling. Prognosen og langtidsforløpet ved alvorlige frostskader har imidlertid ikke tidligere vært undersøkt i større kohorter.
Forsvarets helseregister er et sentralt helseregister (18 ) som inneholder data fra Forsvarets personell (9 ). Dette inkluderer vernepliktige og militært og sivilt ansatte i Forsvaret. Registerets formål er å kartlegge risiko knyttet til ulike tjenester og gi grunnlag for forskning og statistikk rundt helsen til Forsvarets personell. Hvilke personopplysninger som kan behandles, er hjemlet i forskrift om innsamling og behandling av opplysninger i Forsvarets helseregister, § 1–8 (19 ).
I henhold til forskriften kan registeret inneholde personopplysninger, administrative opplysninger, medisinske opplysninger og opplysninger om arbeidsplassen. Informasjonen i Forsvarets helseregister er hentet fra Forsvarets medisinske journalsystem, Forsvarets personellsystem og interne spørreundersøkelser om helse. Forsvarsdepartementet er databehandlingsansvarlig, og Forsvarets sanitet er databehandler. Det faglige og operative ansvaret ligger hos Institutt for militærmedisin og epidemiologi ved Forsvarets sanitet på Sessvollmoen.
Data fra helseregisteret bidrar i økende grad til forskning for å kartlegge helseskader under, eller som følge av, militær tjenestegjøring (20 –22 ). Det er utviklet en egen modul i pasientjournalsystemet SANDOK for innsamling av data om sykdom, skade og død.
Vi vil i denne studien undersøke hvor stor andel av de som er registrert i Forsvarets helseregister med en frostskade oppstått under militærtjeneste som kan bekrefte at de fikk skaden. Videre vil vi undersøke graden av frostskade, lokalisering av skaden, aktivitet ved skadetidspunktet og langtidsforløpet.
Materiale og metode
Studien er basert på egenrapporterte data fra de personene som er identifisert i Forsvarets helseregister med ICD-koder T33, T34, T35, T68 og T69 oppstått under militær tjenestegjøring i tidsrommet 1.1.2010–31.12.2014. Diagnosekode T68 /T69 (hypotermi/annen tilstand som skyldes nedsatt omgivelsestemperatur) viser seg erfaringsmessig å være feilkodet diagnose for pasienter med frostskade. Personer i Forsvarets helseregister med ICD-kode T68 og T69 i studieperioden er inkludert i spørreundersøkelsen. Data ble innhentet som et ledd i kvalitetssikring av data i Forsvarets helseregister og oppfølging av personell som har pådratt seg en frostskade under militær tjenestegjøring.
I tidsrommet 1.1.2010 til–31.12.2014 var det registrert 810 personer med kulde- og frostskade i Forsvarets helseregister. Pasienter med kulde- og frostskade som er registrert i Forsvarets helseregister er fra alle våpengrener og omfatter både befal og menige innen ordinær tjeneste, militær vinterøvelse samt militære operasjoner.
I mars 2017 ble et selvutviklet spørreskjema sendt til disse personene ved hjelp av e-postadresser fra Forsvarets helseregister. Spørreskjemaet ble utformet på bakgrunn av erfaringer høstet ved kartlegging av frostskader under verneplikt vinteren 2014/2015 (23 ). Spørreskjemaet ble sendt ut og besvart ved hjelp av det internettbaserte verktøyet Confirmit (24 ). Det ble purret én og tre uker etter utsendelse. Antall utsendte skjemaer, returer og besvarelser fremgår av flytskjemaet (fig 1).
Figur 1 Flytskjema over antall personer som mottok og besvarte undersøkelsen
Deltagerne i studien ble spurt om de pådro seg en frostskade mens de var i Forsvarets tjeneste, hva de holdt på med da de ble skadet, hvor på kroppen de fikk frostskade, hvorvidt de hadde frostskade med blemmer, hvordan frostskaden hadde utviklet seg, og om de hadde mottatt noen medisinsk behandling for frostskaden (se appendiks ).
Studien er først og fremst deskriptiv der en i begrenset grad har presentert statistiske beregninger. For kategoridata som sammenlignes anvendes khikvadratanalyse med signifikansnivå på 0,05. For andelen vernepliktige med risiko for frostskade benyttes tall for antall soldater som gjennomførte militær førstegangstjeneste.
Resultater
I alt 478 av de 724 personene som fikk tilsendt spørreskjemaet returnerte besvart skjema, noe som gir en svarandel på 66 %. 18 personer ønsket ikke å delta i undersøkelsen. Av de 460 personene som besvarte spørsmålene i spørreundersøkelsen bekreftet 397 personer (86,3 %) at de hadde fått en frostskade under militær tjenestegjøring i løpet av den undersøkte femårsperioden. 30 personer (6,5 %) svarte at de ikke fikk noen frostskade under tjenesten, mens 33 personer (7,1 %) ikke visste om de pådro seg en frostskade i løpet av militærtjenesten.
De fleste som bekreftet at de hadde blitt skadet, var menn (80,4 %), og majoriteten (90,9 %) av disse var 22 år eller yngre ved skadetidspunktet. Om lag ⅔ av alle skadede (67,3 %) var vernepliktige (tab 2).
Tabell 2
Bakgrunnsvariabler for 397 personer som bekreftet at de hadde fått en frostskade under militærtjeneste i perioden 1.1.2010–31.12.2014
N = 397
(%)
Kjønn
Kvinne
78
(19,6)
Mann
319
(80,4)
Alder ved skadetidspunkt
Gjennomsnitt
20 år, 11 md
Median
20 år
(min–maks)
(19–41)
Tjenestetype
Førstegangstjeneste
267
(67,2)
Befalsskole
69
(17,4)
Befal
32
(8,1)
Annen tjeneste
29
(7,3)
Skadeår
2010
95
(24,0)
2011
62
(15,6)
2012
77
(19,4)
2013
91
(22,9)
2014
72
(18,1)
Blant alle 397 personene som bekreftet at de hadde fått en frostskade, anga 123 personer (31,0 %) at de hadde hatt blemmer, noe som kan gi mistanke om at de hadde pådratt seg annengrads frostskade. Majoriteten (56,8 %) anga at de hadde hatt en frostskade, men ikke blemmer, og dermed mest sannsynlig førstegrads frostskade. En mindre andel (48 personer, 12,1 %) visste ikke om de hadde hatt blemmer eller ikke. Det kan være rimelig å anta at den sistnevnte gruppen trolig ikke hadde slik skade.
Blemmer forekom like hyppig hos menn som hos kvinner, henholdsvis 31,3 % og 29,9 %. Blemmer var like vanlig hos vernepliktige (32,0 %) som hos befal (34,4 %), men dobbelt så mange vernepliktige som befal visste ikke om de hadde hatt blemmer (14,3 % versus 6,3 %. De aller fleste (n = 322) fikk frostskaden under feltøvelse/vinterøvelse (81,1 %). Langt de fleste hadde skader på fingre/hender eller tær/føtter (96,0 %), og 12,3 % hadde frostskader både på fingre/hender og tær/føtter.
Beregning av årlig insidens av frostskader blant vernepliktige med fullført førstegangstjeneste (≥ 320 dagers tjeneste) er basert på antall personer registrert med frostskade, ICD-koder T33, T34 og T35 i Forsvarets helseregister. I årene 2010–14 fullførte totalt 40 653 norske kvinner og menn verneplikt i Norge (18 ). I alt 572 av disse ble diagnostisert med en frostskade i den samme perioden. Dette gir en årlig insidens for frostskader blant alt vernepliktig personell i førstegangstjeneste i Norge på 1,4 %.
Av de personene som var diagnostisert med en frostskade, tjenestegjorde 287 (50,2 %) ved fem garnisoner i Troms og Finnmark (Setermoen, Skjold, Bardufoss, Kirkenes, Lakselv). I disse garnisonene avtjente totalt 13 707 personer verneplikten i perioden 2010–14 (18 ). Årlig insidens av frostskader for vernepliktige som tjenestegjorde i disse utsatte geografiske områdene er 2,1 %. Årlig insidens for frostskade ved tjeneste i de øvrige delene av Norge er 1,1 %. Forskjellen i forekomst av frostskader mellom Nord-Norge og de øvrige delene av landet er statistisk signifikant (p < 0,01).
Mer enn to av tre (69,8 %) svarte at de hadde fått varige helseplager som en følge av frostskaden. Hver femte (20,7 %) anga at helseplager fra frostskaden påvirket arbeidsevne og fritid mer enn to år etter frostskaden. Varige alvorlige helseplager var vanligere hos personell som hadde hatt blemmer (27,6 %) enn blant personell som ikke hadde hatt blemmer (15,1 %) (p = 0,03). Kun ti personer (2,5 %) hadde forsøkt noen medisinsk behandling for frostskadene (tab 3).
Tabell 3
Skadesituasjon og forløp/behandling av frostskade under militærtjeneste i perioden 1.1.2010–31.12.2014
N = 397
(%)
Skadesituasjonen1
Vinterøvelse
321
81,1
Inne i militærleir
81
15,9
Soldatopplæring
49
12,4
Annet
11
2,8
Kroppsdel1
Fingre/hender
191
48,0
Tær/føtter
190
47,9
Ansikt/ører/kinn
81
20,4
Andre steder
6
1,5
Forløp/utvikling2
Ingen plager
93
23,5
(n = 395)
Beskjedne plager
195
49,2
Plager i arbeid/fritid
82
20,7
Vet ikke
25
6,6
Behandling2
Ingen behandling
377
95,2
(n = 396)
Forsøkt behandling
10
2,5
Vet ikke
9
2,3
Diskusjon
Over 80 % av gruppen militært personell som fikk diagnostisert en kulde- og frostskade i løpet av militær tjenestegjøring i perioden 1.1.2010–31.12.2014, bekrefter i spørreundersøkelsen at de fikk frostskade. De fleste fikk en perifer frostskade på fingre og/eller tær i løpet av en vinterøvelse. Over en femdel av de som bekrefter at de fikk en frostskade i løpet av tjenesten, rapporterer at denne har gitt dem kroniske helseplager som påvirker dem i arbeid og fritid.
Styrker og svakheter i studien
Studien har en relativt høy responsrate (66 %), noe som styrker studiens validitet. Forsvarets helseregister har i denne studien hentet data fra journalsystemet som brukes av militærleger. Studiepopulasjonen har fått diagnostisert en frostskade i perioden, men diagnostisering av frostskader er utfordrende, selv for erfarne klinikere. Mange av sykestuens leger er nyutdannede vernepliktige leger. De har begrenset erfaring med diagnostisering av frostskader, og det er derfor mulig at legen feilaktig har diagnostisert en frostskade. Dette understøttes av at en femdel av de som var registrert med frostskade ikke erkjente at de hadde fått denne.
Forsvarets arbeid mot frostskader vanskeliggjøres av at militært personell ikke alltid oppsøker militær helsetjeneste for kulde- og frostskader. Erfaring tilsier at noen frykter at slike episoder skal påvirke videre militært avansement (forfatternes personlige erfaringer og kollegiale meddelelser). Vurdert på bakgrunn av mange års arbeid innen militær helsetjeneste er det størst grunn til å anta at data i denne undersøkelsen vil være preget av underrapportering.
I vår studie er det usikkerhet relatert til egenrapportering av frostskadens alvorlighet. Selv forekomsten av blemmer, som burde være lett å oppdage og huske og som er karakteristisk for en annengrads frostskade, kunne mer enn hver tiende respondent ikke erindre. Hvilket år frostskaden oppsto ga ingen signifikant forskjell i andelen som ikke husket frostskader (med eller uten blemmer). Med hensyn til eventuelle mangler eller feil ved legens diagnosesetting må man også ha i mente at blemmer og arrdannelse kan opptre flere timer etter at skaden oppsto. Det kan endre det skadebildet militærlegen initialt vurderte. Spørreskjemabaserte helseopplysninger vil også være utsatt for informasjonsskjevhet.
Forekomst av frostskader
I tråd med tidligere undersøkelser er de fleste som skader seg yngre personer, i all vesentlighet vernepliktige mannskaper. De har minst militær og feltmessig erfaring og er også som følge av å være i en utdanningssituasjon mest utsatt for skader. Dette er i tråd med sammenlignbare undersøkelser blant militære mannskaper for eksempel i Storbritannia og USA (25 , 26 ). Blant de britiske militære som over en 13-årsperiode pådro seg frostskader, hadde om lag ⅔ av tilfellene skjedd under vintertrening/vinterøvelse i Norge (25 ). Til sammenligning oppsto rundt 80 % av frostskadene i vår studie under vinterøvelse.
Insidens av frostskader for hele det norske Forsvaret er lavere enn blant finske soldater, der forekomsten ligger rundt 2 % (27 , 28 ). I militære garnisoner i Troms og Finnmark er imidlertid insidensen den samme som for militære i Finnland. Det er rapportert betydelig høyere forekomst i predisponerte grupper som fangstfolk (22 %) og fjellklatrere (37 %) (29 ).
Studien indikerer høyere forekomst av frostskader i geografisk utsatte tjenestesteder i Nord-Norge, men tallmaterialet er ikke velegnet for statistiske analyser. Våre tall kan heller ikke belyse en eventuell sammenheng mellom alvorlighetsgrad og geografi. Det at majoriteten av frostskader i studien har oppstått i Nord-Norge, kan skyldes at det der er lavere temperaturer under øvelser, lengre vintre med lavere middelårstemperaturer og at eksponeringen er større gjennom et stort antall døgn i felt for unge, uerfarne vernepliktige soldater.
Forsvaret har tidligere gjennomført en studie for å kartlegge nedsatt evne til oppvarming etter perifer nedkjøling som risikofaktor for frostskade (23 ). Til sammen 196 soldater i indre Troms ble fulgt gjennom hele verneplikten med gjentatte kliniske og spørreskjemabaserte undersøkelser. Av disse anga 17 soldater (8,7 %) å ha opplevd frostskader. Bare fire av disse var imidlertid registrert med diagnosen frostskade i Forsvarets helseregister (egne ikke-publiserte data).
Flere internasjonale studier blant militære mannskaper beskriver frostskader som en del av «kaldværsskader». Ettersom begrepet også rommer perifer kuldeskade og hypotermi, blir insidenstallene noe upresise, selv om majoriteten av kaldværsskader likevel er nettopp frostskader. En gjennomgang av disse studiene tilsier årlig forekomst av lokale frostskader i predisponerte grupper på 7–11 % (30 , 31 ), som også er høyere enn våre anslag, iberegnet tentativ underrapportering. I undersøkelsen blant nederlandske elitesoldater oppsto frostskadene under vinterøvelse i Norge (31 ), sammenfallende med hvordan frostskadene i vår studie har oppstått.
En stor amerikanske studie over 20 år viste en betydelig nedgang i antall innleggelser for militære mannskaper med kulde- og frostskader i perioden 1980–99, fra 38,2/100 000 i 1985 til 0,2/100 000 i 1999. Studien er snart 20 år gammel og omfatter alle typer «kaldværsskader» (32 ), men også nyere tall taler for at forekomsten av «kaldværsskader» blant amerikanske soldater er synkende (33 ). En slik trend med fallende insidens ses imidlertid ikke i vårt materiale med en kort observasjonsperiode på fem år.
Alvorlighet og forløp av frostskade
Forskningsbasert kunnskap om patofysiologi (34 ) og avanserte diagnostiske prosedyrer kan predikere forløp og bidra til bedre oppfølging ved frostskader (6 ). Selv om utprøvende behandling virker lovende (35 ), foreligger det ingen rutinemessig tilgjengelig kunnskapsbasert kausal behandling (36 ). Dette understøttes av at 95,2 % av de skadede i vår studie ikke har mottatt noen medisinsk behandling for sine kroniske plager etter frostskaden.
Forløpet av frostskader er vanskelig å forutsi (30 ). Majoriteten av pasientene har helseplager lenge etter skaden, og selv mindre uttalte frostskader kan gi vedvarende plager (34 ). Dette bekreftes i vår studie, der 69,8 % har plager mer enn to år etter skadetidspunktet. Tilsvarende nivå gjenfinnes i en finsk studie, der 63 % av pasientene hadde subjektive plager 4–11 år etter skaden (15 ).
I tråd med tidligere forskning (15 ) forekom komplikasjoner oftere ved alvorlig frostskade med blemmer. Imidlertid rapporterte også 15 % av soldatene som ikke hadde blemmer om en følgetilstand som ga dem plager i dagliglivet. Dette tilsier at en begrenset frostskade som i utgangspunktet oppfattes som mild også kan gi kroniske helseplager.
