E-post: tilde.ostborg@gmail.com
Tilde Broch Østborg er ph.d.-kandidat og konstituert overlege ved Kvinneklinikken, Stavanger universitetssjukehus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Spiral er ikke et abortmiddel
22.11.2018
I sitt innlegg argumenterer gynekolog Tilde Østborg for at reservasjon mot innsetting av spiral skyldes en medisinsk misforståelse. Men ut fra faglitteraturen er det ikke tvil om at både kobber- og hormonspiral kan hindre implantasjon av et befruktet egg. Samtidig er det ingen tvil om at virkningsmekanismen primært er å hindre befruktning. Ulike oppsummeringsartikler formulerer konklusjonene sine noe ulikt. Referansen Østborg bruker i sitt innlegg, tilhører ytterpunktet, men heller ikke den artikkelen avviser at i noen sjeldne tilfeller vil effekten av spiral skyldes back-up mekanismen som hindrer implantasjon av det befruktede egget (1). Andre oppsummeringsartikler lander på at det ikke bare er unntaksvis at dette skjer (2). For en lege med en sterk etisk overbevisning om at behandling som har denne effekten er etisk uakseptabel, er det logisk å velge en føre-var-tilnærming så lenge forskningslitteraturen ikke kan avkrefte at spiral enkelte ganger virker etter befruktning. På den annen side ville det være svært gledelig dersom det i fremtiden kommer solide forskningsdata på at spiral ikke har denne mekanismen. Da slipper man dette etiske dilemmaet.
Østborg trekker også inn flere momenter som er uten relevans for den aktuelle saken. Verken hvor stor andel av befruktede egg som går til grunne av seg selv, eller at legemidler som ikke er prevensjonsmidler også kan skade et befruktet egg eller føre til spontanabort, er relevante momenter i den etiske vurderingen av spiral. For spiral er evnen til å hindre implantasjon, ikke en bivirkning men en del av virkningsmekanismen. Det kan ikke sammenlignes med annen behandling som kan ha som bivirkning å skade et embryo eller et befruktet egg.
Så lenge det kun er noen ytterst få fastleger som reserverer seg mot å sette inn spiral (de fleste kristne fastleger har ikke slik reservasjon) er det underlig at Østborg tegner skremmebilder om at dette kan svekke kvinners tilgang til prevensjon og øke antall uønskede svangerskap og aborter. En lege som reserverer seg på dette området, må ha en ordning der denne prosedyren blir ivaretatt av en kollega. Så lenge det å beherske innsetting av spiral, ikke er et krav for å være fastlege, er det underlig at noen mener det får så store praktiske konsekvenser at noen få reserverer seg. Om man er bekymret for kvinners rett til tilgang til spiral, bør man heller kjempe for at alle fastleger som ikke reserverer seg, må tilegne seg denne kompetansen, enn å angripe de ytterst få som reserverer seg på bakgrunn av en dyp etisk overbevisning som har støtte i den medisinske forskningslitteraturen.
Litteratur
1. Ortiz ME, Croxatto HB. Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine system: biological bases of their mechanism of action.Contraception 2007; 75 (suppl): S16 - 30.
2. Stanford JB, Mikolajczyk RT. Mechanisms of action of intrauterine devices: update and estimation of postfertilization effects. American journal of obstetrics and gynecology 2002; 187: 1699-708.
23.11.2018
«Reservasjon mot spiral forutsetter (…) et religiøst dogme, et marginalt faktagrunnlag, en betydelig risiko for alternativkostnad i form av uønskede graviditeter og en mulig skjult diskriminering.» Slik avsluttet jeg artikkelen min. Kleiven adresserer hverken dogmet eller diskrimineringen, så jeg vil med dette besvare kommentarer ad faktagrunnlag og alternativkostnad.
For det første velger Kleiven å se bort fra konklusjonen til The American College of Obstetricians and Gynecologist etter gjennomgang av evidens rundt spiralers virkningsmekanisme. I stedet kontrer Kleiven konklusjonen fra Ortiz’ oversiktsartikkel (1) med en enkeltartikkel av Stanford og Mikolajczyk (2). Artiklene er ikke vitenskapelige sammenliknbare størrelser.
Artikkelen til Stanford og Mikolajczyk er enkel å plukke fra hverandre. Jeg oppfordrer leseren til å ta artikkelen i nærmere ettersyn: Dette er en teoretisk beregning av mulige postfertiliseringseffekter. Dette tilsvaret tillater ikke en fullstendig gjennomgang av metodologiske feil, men til grunn for beregeningen ligger to studier (3, 4). I disse studiene har en har lett etter befruktede eggceller i tubene hos hysterektomerte kvinner. Det faller på sin egen urimelighet å hevde at en hysterektomi og en spiral har samme effekt på sædcellers motilitet.
Videre velger Kleiven ikke å nevne at flere av artiklene som trekkes inn i Stanfords artikkel som beregningsgrunnlag, er nettopp artikler skrevet av Ortiz. Det er forskeren Kleiven hevder representerer et «ytterpunkt». Jeg forventer at Kleiven kan fremskaffe bedre dokumentasjon enn dette.
Kleiven skriver at det ikke er relevant å si at en postfertiliseringseffekt er eksepsjonell, sjelden, unntaksvis og kanskje viktigst av alt: utilsiktet. Jeg ser ingen underbyggelse av dette i tilsvaret. Med fare for å gjenta meg selv: En reservasjonsmulighet mot medikamenter/inngrep på grunn av deres sjeldne, unntaksvise og utilsiktede virkninger er helt uhåndterlig. Ingen tiltak leger foretar seg i sitt yrkesliv holder mål etter denne standarden.
Videre hevder Kleiven at jeg tegner skremmebilder av hvilken effekt det har at leger går ut og sidestiller spiral med abort. Jeg tror han undervurderer hvilken effekt slike saker har, og hvordan det fremstår at generalsekretæren i Norsk Kristelig Legeforening stiller seg bak argumentasjon som har dette til følge.
Å være føre var er ikke å basere seg på tvilsom evidens og vanskeliggjøre kvinners tilgang til prevensjon. Å være føre var er å forebygge uønskede graviditeter. Det er et felles ansvar.
Litteratur
1. Ortiz ME, Croxatto HB. Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine system: biological bases of their mechanism of action.Contraception 2007; 75
2.Stanford JB, Mikolajczyk RT. Mechanisms of action of intrauterine devices: update and estimation of postfertilization effects. American journal of obstetrics and gynecology 2002; 187: 1699-708.
3. Noyes RW, Clewe TH, Bonney WA et al. Searches for ova in the human uterus and tubes, I: review, clinical methodology, and summary of findings. Am J Obstet Gynecol 1966;96:157-67.
4. Clewe TH, Morgenstern LL, Noyes RW et al. Searches for ova in the human uterus and tubes, II: clinical and laboratory data on nine successful searches for human ova. Am J Obstet Gynecol 1971;109:313-34
03.12.2018
Kollega Tilde Broch Østborg hevder, på grunnlag av en oversiktsartikkel i Contraception fra 2007, at «det er helt eksepsjonelt eller usedvanlig at spiraler påvirker et befruktet egg» (1). Nysgjerrig tok jeg oversiktsartikkelen fatt. Jeg sitter igjen med et annet inntrykk.
Artikkelens utgangsspørsmål er ganske klart: Er det forskjell på antall skapte embryoer per syklus hos seksuelt aktive kvinner som bruker spiral, jevnført med kontrollgrupper av kvinner som ikke bruker prevensjon? Majoriteten av de 76 referansene er publisert på 1970 og -80-tallet.
For å komme så tett på konsepsjonen som mulig, kombinerer forfatterne resultatene fra to studier som måler early pregnancy factor (EPF) i serum. Faktoren kan detekteres 1-2 dager etter befruktning (2, 3). Alle kvinnene hadde samleie rett før ovulasjon. Kontrollgruppen hadde positiv EPF-faktor i 69% av syklusene og av disse overlevde 22% av embryoene til etter implantasjon (14 dager). Kvinner med ulike typer spiral viste positiv EPF-faktor i 26%, men ingen «overlevende». Forskere har gått enda lenger og i denne situasjonen skylt ut egg fra tube og livmor og undersøkt utviklingen med elektronmikroskop. I en studie var eggene til kontrollgruppen befruktet i 77% og av disse utviklet 57% seg normalt (4). Hos kvinner med ulike typer spiral ble 14% av eggene befruktet, men ingen utviklet seg normalt. Dessuten var flere egg ikke mulig å karakterisere som befruktet eller ei grunnet makrofaginvasjon (kobberspiral). Forfatterne redgjør også for studier av transient hCG-stigning i andre uke etter ovulasjon (tidlig implantasjon) der påfølgende menstruasjon følger normal syklus (mikroabort). I de studiene som gis bredes plass, er andelen implantasjoner hos spiralbrukere 20% sammenlignet med en tilsvarende kontrollgruppe (5).
Det mest slående i tallmaterialet er kanskje at de befruktede embryoene hos kvinner med spiral ikke evner å utvikle seg normalt. Studiene er beheftet med metodiske svakheter og få observasjoner som gir stor usikkerhet i forholdstallene. Likevel synes det å tegne seg en trend der andelen av embryoer hos kvinner med spiral utgjør mellom 1/3 og 1/5 av andelen embryoer i kontrollgruppene. Å kalle denne forekomsten en eksepsjonell og uvanlig bivirkning er derfor kanskje mest ønsketenkning.
Litteratur
1. Ortiz MaE, Croxatto HB. Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine system: biological bases of their mechanism of action. Contraception. 2007;75(6):S16-S30.
2. Rolfe BE. Detection of fetal wastage. Fertility and Sterility. 1982;37(5):655-60.
3. Smart YC, Fraser IS, Clancy RL et al. Early pregnancy factor as a monitor for fertilization in women wearing intrauterine devices. Fertil Steril. 1982;37(2):201-4.
4. Alvarez F, Brache V, Fernandez E et al. New insights on the mode of action of intrauterine contraceptive devices in women. Fertility and Sterility. 1988;49(5):768-73.
5. Wilcox AJ, Weinberg CR, Glenn Armstrong E et al. Urinary human chorionic gonadotropin among intrauterine device users: detection with a highly specific and sensitive assay. Fertility and Sterility. 1987;47(2):265-9.
Kommentarer