Insidensen av ventrikkelcancer i Norge har falt betydelig for begge kjønn de siste 60 årene, fra å være den hyppigste kreftformen i gastrointestinalkanalen til å være den fjerde hyppigste. I 2016 fikk 442 pasienter diagnosen ventrikkelcancer i Norge (1 ). Adenokarsinom er vanligst. Anslagsvis 30–40 % av pasientene gjennomgår kirurgi med kurativ hensikt (2 , 3 ). Lokalavansert eller metastaserende sykdom er de vanligste årsakene til at kurativ kirurgi ikke kan gjennomføres. Enkelte pasienter kan ikke opereres på grunn av høy alder eller medisinske kontraindikasjoner. Den kirurgiske behandlingen er i stor grad sentralisert til regionssentre i Norge.
I henhold til nasjonale retningslinjer anbefales kjemoterapi før og etter kirurgi med kurativ hensikt til pasienter yngre enn 75 år, ellers ved individuell vurdering (4 ). Vanligvis utføres subtotal eller total ventrikkelreseksjon (gastrektomi), hovedsakelig avhengig av tumors lokalisasjon og utbredelse (fig 1, fig 2). Samtidig og standardisert disseksjon av spesifiserte lymfeknutestasjoner er innført som rutine ved de fleste sentre. Omfanget av lymfeknutedisseksjonen klassifiseres som D1 om den foregår nær ventrikkelen, eller som D2 om den innebærer mer omfattende disseksjon av lymfeknutestasjoner i relasjon til ventrikkelen (5 ). D2-disseksjonen synes å bedre kreftrelatert overlevelse sammenlignet med mindre omfattende disseksjon av lymfeknutestasjoner (4 ).
Figur 1 Tumor i proksimale del av ventrikkelen (a) og rekonstruksjon etter total gastrektomi (b).
Figur 2 Tumor i distale del av ventrikkelen (a) og rekonstruksjon etter subtotal gastrektomi (b).
Ved reseksjon av ventrikkelcancer benyttes laparoskopi ved flere sentre i Norge og internasjonalt. Sikkerhet og onkologiske kortidsresultater ved laparoskopisk tilgang synes sammenlignbare med åpen kirurgi (6 –8 ). Samtidig bruk av prinsipper for hurtig pasientforløp kan gi fordeler som kortere liggetid og rekonvalesens, muligens også reduserte kostnader, uten større risiko for komplikasjoner (9 ).
Samlet nedslagsfelt for spesialisthelsetjenester i Helse Sør-Øst er ca. 2,9 millioner mennesker. Omkring 50 pasienter per år fra helseregionen anses som kandidater for kirurgisk behandling av ventrikkelcancer med kurativ hensikt. I Helse Sør-Øst er denne behandlingen sentralisert til Akershus universitetssykehus og Oslo universitetssykehus, Ullevål. Laparoskopisk reseksjon av ventrikkelcancer ble innført ved Oslo universitetssykehus, Ullevål i 2015. Som del av arbeidet med kvalitetssikring og forbedringstiltak ønsket vi å evaluere våre tidlige erfaringer med bruk av denne metoden. Spesielt ønsket vi å vurdere komplikasjoner, pasientforløpet etter kirurgi og om tumor ble fjernet radikalt.
Materiale og metode
Alle pasienter som ble operert med kurativ intensjon for malign sykdom i magesekken ved Oslo universitetssykehus, Ullevål i perioden 1.5.2015–28.2.2018 ble inkludert i studien. Både pasienter operert med åpen tilgang og laparoskopisk tilgang ble inkludert. Alle pasientene ble vurdert for laparoskopisk tilgang. Vi inkluderte ikke pasienter operert i samme periode med torakolaparoskopisk oesophagus- og ventrikkelreseksjon for cancer ved gastroøsofageal overgang, da dette defineres som oesophaguscancer (10 ). Pasientkarakteristika, komplikasjoner, liggetid i sykehus, tumorkarakteristika og bruk av kjemoterapi ble registrert fortløpende i et kvalitetsregister ved avdelingen godkjent av personvernombudet, og ble retrospektiv analysert. Manglende data ble innhentet fra pasientjournal. Pasientene ga skriftlig samtykke til bruk av journalopplysninger. Undersøkelsen ble vurdert som en kvalitetssikringsstudie av Regional etisk komité for Helse Sør-Øst.
Utredning før kirurgi ble gjort i henhold til nasjonale retningslinjer og besto rutinemessig av gastroskopi med biopsi og CT-undersøkelse av abdomen og thorax. Det ble også gjort CT-ventrikulografi hovedsakelig for å vurdere tumors utbredelse og relasjon til naboorganer. Ved usikkerhet om operabilitet gjennomgikk enkelte pasienter diagnostisk laparoskopi før start av kjemoterapi. Pasientene som fikk kjemoterapi før kirurgi ble operert 4–6 uker etter at kjemoterapibehandlingen var avsluttet.
Laparoskopi har ved vår avdeling rutinemessig vært benyttet ved bukdelen av reseksjon av spiserørskreft siden november 2007. Lymfeknutedisseksjonen samsvarer her dels med den som utføres for ventrikkelcancer. Modifisert D2-reseksjon for ventrikkelcancer ble innført ved avdelingen juli 2011 ved laparotomi. Ved denne disseksjonen tar man med vev fra spesifiserte lymfeknutestasjoner i relasjon til sentrale arterier nær ventrikkelen. «Modifisert» D2-disseksjon innebærer at lymfeknuter i milthilus som inkluderes i en formell D2-disseksjon, ikke tas med. Splenektomi ble utført ved direkte tumorinnvekst i milten, ellers kun ved mistanke om metastatiske lymfeknuter i milthilus (5 ).
Gastrointestinalkanalen ble rekonstruert etter reseksjon ved bruk av en Roux-en-Y-konfigurasjon der tynntarm koples mot avsatt oesophagus eller ventrikkelrest.
Alvorlige komplikasjoner ble definert ut ifra grad i henhold til Clavien-Dindo-klassifikasjonen: IIIb (komplikasjon med behov for intervensjon i generell anestesi), IV (livstruende komplikasjon med behov for opphold på intensivavdeling) eller V (død) (11 ). Anastomoselekkasje ble definert som lekkasje påvist ved kontrastundersøkelse, gastroskopi eller laparoskopi. For pasienter overflyttet til lokalsykehus etter operasjon ble opplysninger om liggetid og eventuelle komplikasjoner innhentet. Eventuelle komplikasjoner etter utskrivning fra sykehus ble registrert ved første postoperative kontroll ved Oslo universitetssykehus seks uker etter operasjonen.
Tumors lokale utbredelse ble klassifisert i henhold til 7. utgave for TNM-klassifiseringen (4 ). Det er anbefalt at antall lymfeknuter evaluert fra preparatene er 16 eller flere for adekvat stadieinndeling (4 , 12 ).
Pasientene fikk epiduralkateter for postoperativ smertelindring og kunne som hovedregel drikke samme dag. De ble mobilisert samme eller påfølgende dag. Abdominalt dren ble som hovedregel fjernet tredje eller fjerde postoperative dag. Kontrastundersøkelse av øvre anastomose ble ikke benyttet rutinemessig, men på indikasjon.
Resultater
Pasientkarakteristika er angitt i tabell 1. Totalt 93 pasienter med median alder 73 (32–89) år og kroppsmasseindeks 24 (14–37) kg/m2 ble inkludert i studien. Kjemoterapi før kirurgi ble gitt til 44 pasienter (47,3 %). 52 pasienter ble operert med total gastrektomi og 41 med subtotal gastrektomi. Operasjonstiden for pasientene operert med total gastrektomi var 284 (135–644) minutter, og 266 (145–469) minutter for pasientene operert med subtotal gastrektomi. Hos tre pasienter ble det gjort samtidig distal oesophagusreseksjon. For én pasient planla man laparotomi på grunn av tumors lokalisasjon og omfang, de øvrige ble operert med laparoskopi. Seks pasienter (6,5 %) ble konvertert fra laparoskopi til laparotomi på grunn av blødning, forhold ved tumor (innvekst i andre organ), anastomose eller adheranser. Syv fikk utført reseksjon av andre organer som colon, milt, ovarium og deler av diafragma. Estimert blodtap på ≥ 500 ml ble registrert hos fem pasienter (5,4 %).
Tabell 1
Pasientkarakteristika hos 93 pasienter operert med kurativ intensjon for ventrikkelcancer ved Oslo universitetssykehus, Ullevål i perioden 1.5.2015–28.2.2018. ASA = American Society of Anesthesiologists.
Pasientkarakteristika
Antall (%)
Kvinner
48 (51,6)
Alder ≥ 80 år
16 (17,2)
ASA-klasse
ASA 1
6 (6,4)
ASA 2
50 (53,7)
ASA 3
37 (39,8)
D2-disseksjon ble utført hos 88 pasienter (94,6 %). Hos de resterende fem ble det ikke utført adekvat D2-disseksjon på grunn av alder, alder kombinert med kreft i tidlig stadium/dysplasi, leukemi med betydelig lokal og generell glandulopati, besværlig disseksjon med blødning og laparotomi, samt omfattende tumor der det ikke var indisert.
Komplikasjoner ble registrert hos 48 pasienter (51,6 %) (tab 2). 11 (11,8 %) av disse hadde alvorlige komplikasjoner. Seks pasienter (6,5 %) hadde anastomoselekkasje. To av pasientene med anastomoselekkasje var konvertert fra laparoskopi til laparotomi på grunn av omfattende tumorvekst med annen organreseksjon. Åtte pasienter (8,6 %) ble reoperert (tab 2). To av reoperasjonene var etter konvertering til laparotomi ved primæroperasjonen.
Tabell 2
Komplikasjoner hos 48 av 93 pasienter (51,6 %) etter reseksjon av ventrikkelcancer med kurativ intensjon ved Oslo universitetssykehus, Ullevål 1.5.2015–28.2.2018. 11 pasienter (11,8 %) hadde alvorlige komplikasjoner. Pasientene kan være registrert med én eller flere komplikasjoner.
Type komplikasjoner
Antall pasienter
Alvorlige komplikasjoner1
Respirasjonsstans, intensivopphold
1
Aspirasjon/respirasjonssvikt, intensivopphold
1
Reoperasjoner
8
Sårruptur
32
Diagnostisk laparoskopi (negativ)
2
Reponering av herniert tynntarm gjennom diafragma
1
Reseksjon av iskemisk tynntarmsegment
1
Anleggelse av bøyleenterostomi for pancreasfistel til colon
1
Død3
3
Andre komplikasjoner
Behov for pleuradrenasje
17
Pneumoni
12
Dysfagi med blokking
7
Anastomoselekkasje
6
Atrieflimmer
4
Delir
3
Drenering av intraabdominal abscess
3
Behov for antibiotika uten sikkert fokus
3
Reinnleggelse (magesmerter eller dysfagi)
3
Lungeemboli
3
Sårinfeksjon
2
Urinveisinfeksjon
2
Andre komplikasjoner
5
Tre pasienter (3,2 %) døde innen 30 dager eller i løpet av sykehusoppholdet, som også inkluderte perioden etter overflytting til lokalsykehus. Én pasient døde på grunn av multiorgansvikt og to på grunn av infeksjon, kardiovaskulære komplikasjoner og generell svekkelse. Pasientene som døde var omkring 80 år eller eldre. Ved første postoperative kontroll ble syv pasienter henvist til gastroskopi og blokking av øvre anastomose på grunn av dysfagi etter total gastrektomi (tab 2).
Totalt 74 pasienter (79,6 %) lå ett døgn eller kortere på postoperativ avdeling etter prosedyren, hvorav 19 (20,4 %) mindre enn ett døgn. Syv pasienter (7,5 %) hadde behov for opphold på intensivavdeling. Samlet postoperativ liggetid i sykehus var 12 (5–78) døgn inkludert opphold på sykehotell for 46 pasienter (49,4 %) i 3,5 (1–20) døgn. Ved utskrivning reiste 72 pasienter (77,4 %) hjem eller til rekonvalesens, og 19 (21 %) til lokalsykehus (liggetid inkludert).
Samlet ble 86 pasienter (92,4 %) bedømt som radikalt operert. Hos fem pasienter ble det funnet tumorvev i reseksjonsrender ved mikroskopi, og hos to som var uten påvist tumorvev i reseksjonsrendene, kunne man ikke sikkert konkludere på grunn av diffust vekstmønster. Median antall lymfeknuter identifisert etter D2-disseksjon var 18 (0–53). Av de 88 pasientene som fikk gjort D2-disseksjon, ble det hos 53 pasienter (60,2 %) identifisert ≥ 16 lymfeknuter. Tumor var lokalavansert (T3–T4) hos 56 (60,2 %) av pasientene. Totalt hadde 90 av pasientene adenokarsinom, to nevroendokrin tumor og én høygradig dysplasi.
Diskusjon
Vi har her presentert våre erfaringer med innføring av laparoskopisk D2-reseksjon av ventrikkelcancer med kurativ hensikt. De fleste pasientene kunne opereres med denne tilgangen, og få ble konvertert til åpen kirurgi. Resultatene gjenspeiler læringskurven ved introduksjon av en ny metode. Det er nødvendig med et visst et antall prosedyrer før kirurgen har adekvat erfaring med forhold som operasjonstid, kirurgisk teknikk, onkologisk resultat og risiko for komplikasjoner (13 ).
I denne studien inkluderte vi komplikasjoner registrert under sykehusoppholdet og til og med første kontroll seks uker etter inngrepet. Det kan ha medført en høyere andel komplikasjoner enn i studier som registrerer komplikasjonsforekomst kun i 30 dager etter inngrepet. De vanligste komplikasjonene vi registrerte var pneumoni og pleuravæske med behov for drenasje. Vi har lav terskel for å drenere pleuravæske, som delvis skyldes en aktiv holdning til drenasje ved oesophagusreseksjoner der utvikling av pleuravæske er vanlig (14 ).
Våre funn av perioperativ morbiditet og mortalitet synes sammenlignbare med resultater etter åpen kirurgi ved tilsvarende sentre. I en norsk serie var 30 dagers mortalitet/sykehusmortalitet og morbiditet etter åpen reseksjon henholdsvis 5,3 % og 57 %. Forekomsten av anastomoselekkasje verifisert ved CT og/eller laparotomi var 7 % (15 ). I en nasjonal oversikt fra Nederland over 442 åpne og 442 laparoskopiske operasjoner var perioperativ morbiditet og mortalitet henholdsvis 38 % mot 37 % og 5 % mot 6 %. Varigheten av sykehusoppholdet var ti og åtte dager (8 ). Dette samsvarer med resultatene i en amerikansk studie av 859 pasienter med ventrikkelcancer (16 ).
I den samme studien var median antall lymfeknuter 17 og andelen med tumorinfiltrasjon i reseksjonsranden 9,4 % (16 ). Tilsvarende tall fra den nederlandske oversikten viste at median antall lymfeknuter etter åpen og laparoskopisk ventrikkelreseksjon var henholdsvis 18 og 21. Radikal reseksjon (reseksjonsrender fri for tumorvev ved mikroskopi) ble oppnådd hos henholdsvis 85 % og 88 % av pasientene (8 ). Dette samsvarer med våre resultater. I en tidligere norsk studie var median antall lymfeknuter etter åpen radikal D2-reseksjon 11 (15 ).
Nærmere hver femte pasient i vårt materiale var 80 år eller eldre. Mindre invasiv tilgang kan kanskje gjøre terskelen lavere for å operere i eldre aldersgrupper, men disse pasientene er mer utsatt for komplikasjoner (17 ).
Vår erfaring er at laparoskopi gir meget god oversikt og tilgang ved utførelsen av lymfeknutedisseksjonen. Det gjelder også ved disseksjon opp mot og i hiatus i diafragma. Ifølge årsrapporten for 2016 fra Nasjonalt kvalitetsregister for kreft i spiserør og magesekk ble 62 % av pasientene som var innrapportert til registeret, operert for kreft i magesekken med laparoskopisk tilgang. Bruken av laparoskopi varierte mellom helseregionene, med høyest andel i Helse Sør-Øst og lavest i Helse Vest (2 ). Ved vår avdeling ser vi at laparoskopisk reseksjon av cancer i gastroøsofageal overgang og spiserør gir betydelige synergieffekter, idet tilgang og lymfeknutedisseksjonen i buken i stor grad samsvarer.
Enkelte sentre benytter robotkirurgi i behandlingen av ventrikkelcancer (18 , 19 ). Robotassistert kirurgi viderefører teknikkene ervervet ved laparoskopisk kirurgi, men gir også mulighet for stabil og operatørstyrt kameraføring, eliminering av tremor/uro og tredimensjonal visualisering og bedret ergonomi for operatøren. «Håndleddsfunksjonen» til instrumentene flyttes intrakorporalt, noe som kan lette suturering. Vi ønsker å videreutvikle vår teknikk og å prøve ut robotassistert ventrikkelreseksjon som rutinetilnærming til denne prosedyren.
Liggetiden i sykehus i denne studien reflekterer trolig dels pasientens høye alder og ernæringsmessige utfordringer den første tiden etter operasjon. Vi ser behov for å optimalisere protokoller for raskere mobilisering, smertelindring og rehabilitering i den postoperative fasen. Dette har vi i stor grad håndtert ved utstrakt bruk av pasienthotellet og oppfølging av klinisk ernæringsfysiolog. Videre håper vi i samarbeid med patologene å bedre høstingen av lymfeknuter fra preparatene, slik at vi for de fleste pasientene identifiserer 16 eller flere lymfeknuter, som anses nødvendig for adekvat stadieinndeling (16 ). Ved standardisert disseksjon varierte antallet identifiserte lymfeknuter mellom 0 og 53. Forhold som håndtering av operasjonspreparatet og patologens tid til disposisjon er trolig av betydning for det endelige antall lymfeknuter som identifiseres.
Det er behov for styrket kunnskapsgrunnlag om nytteverdi og effekter på langtidsoverlevelse for flere av endringene gjort i den terapeutiske tilnærmingen til ventrikkelcancer de senere år. Dette gjelder både bruk av laparoskopi eller annen minimal invasiv tilgang som robotkirurgi, bruk av D2-disseksjon og bruk av perioperativ kjemoterapi (20 –24 ). En pågående randomisert studie i Nederland der man evaluerer åpen versus laparoskopisk gastrektomi for kreft, vil trolig bidra i denne sammenhengen (Logica-studien) (25 ). Pasientserier fra Asia synes å dominere når det gjelder beskrivelser av erfaringer med laparoskopisk gastrektomi, men resultatene fra disse er ikke nødvendigvis overførbare til vestlige og europeiske forhold.
Svakheter ved vår analyse inkluderer mulighet for at enkelte mindre alvorlige komplikasjoner kan ha blitt oversett eller ikke registrert i journal. Erfaringene representerer observasjoner fra læringskurven for den enkelte kirurg, og det er grunn til å tro at resultatene kan bedres med økende erfaring. I denne studien hadde vi ingen kontrollgruppe eller langtidsresultater.
Ved reseksjon av ventrikkelcancer med kurativ hensikt anser vi i dag laparoskopisk gastrektomi med standardisert lymfeknutedisseksjon som rutinemetode ved vår avdeling.
