Ved operativ behandling av stressinkontinens hos kvinner er periurethral injeksjon et alternativ til dagens hovedmetode, som er en slynge av polypropylen som legges tensjonsfritt under midturethra. Injeksjonsbehandling er en enkel og skånsom metode som gir signifikant bedring i lekkasjegrad og livskvalitet, men resultatene er ikke på høyde med polypropylenslynge. Injeksjonsbehandling kan være aktuelt når hovedmetoden ikke er egnet eller ønsket.
Stressinkontinens er en utbredt lidelse blant kvinner, og i Norge opereres hvert år mer enn 2 000 kvinner for dette (1). Fra 1960-årene var retropubisk kolposuspensjon gullstandarden for operativ behandling av stressinkontinens hos kvinner, men de siste 20 årene har tensjonsfri vaginaltape (TVT) overtatt som hovedmetode og er nå gullstandard. Mer enn 95 % av inkontinensinngrep i Norge skjer for tiden med tensjonsfri vaginaltape (1). Ved dette inngrepet legges et bånd av polypropylen som en slynge uten tensjon under midturethra. Dette er en trygg operasjon med gode resultater (2, 3). Det finnes mange varianter av tensjonsfri tape. Resultatene med de forskjellige slyngene som er i bruk i dag, er forholdsvis like (2, 3), og i denne kliniske oversikten brukes for enkelhets skyld betegnelsen tensjonsfri vaginaltape for alle.
Iblant er det imidlertid behov for andre metoder. Periurethral injeksjon av et romoppfyllende middel har vært i bruk i over hundre år, og en rekke varianter har vært lansert (tabell 1). I Norge brukes for tiden kun polyakrylamid-hydrogel, som tilbys ved i alt åtte norske gynekologiske avdelinger.
Tabell 1
Historisk oversikt over periurethrale injeksjonsteknikker.
|
Først publisert
|
Stoff (handelsnavn)
|
|
1904
|
Parafin1
|
|
1938
|
Natriummorrhuat (≈ tran)1
|
|
1973
|
Polytetrafluoretylen (Polytef, Teflon)2
|
|
1989
|
Kollagen (Contigen)2
|
|
1989
|
Autologt fett3
|
|
1992
|
Silikon (Macroplastique)4
|
|
1999
|
Dekstranomer/hyaluronsyre (Zuidex)2
|
|
1999
|
Karbonkuler (Durasphere)4
|
|
2001
|
Kalsiumhydroksylapatitt (Coaptite)4
|
|
2003
|
Etylenvinylalkohol (Tegress, Uryx)2
|
|
2006
|
Polyakrylamid-hydrogel (Bulkamid)
|
|
2013
|
Polydimetylsiloksan (Urolastic)4
|
|
I fremtiden
|
Myoblaster, fibroblaster eller stamcellederiverte celler?
|
Hensikten med denne artikkelen er å gi en oversikt over polyakrylamid-hydrogel. Artikkelen bygger på forfatterens egen kliniske erfaring og et søk i Embase og MEDLINE frem til februar 2018 med et skjønnsmessig utvalg av litteratur.
Polyakrylamid-hydrogel
Polyakrylamid-hydrogel (Bulkamid) har vært i medisinsk bruk i over 30 år som romoppfyllende stoff i kosmetisk kirurgi samt i øyekirurgi (5, 6). Stoffet ble godkjent til medisinsk bruk i Europa i 2001. Første studie med bruk av polyakrylamid-hydrogel som periurethral injeksjon mot urininkontinens hos kvinner ble startet i 2001 og publisert i 2006 (7).
Hydrogelen består av 2,5 % polyakrylamid og 97,5 % vann og fremstår som en hydrofil, vannklar gelé. Et lite volum (0,5–2 ml) injiseres under slimhinnen i urethraveggen gjennom et spesielt urethroskop. Dette kan gjøres i lokalanestesi, vanligvis dagkirurgisk. Etter injeksjon sees det lite vevsreaksjon. Implantatet integreres i vevet ved at det dannes et tynt nettverk av bindevev i implantatet, men ingen tykk bindevevskapsel. Stoffets hydrofile karakter tillater utveksling av vann fra omgivelsene og holder det mykt, og volumet holder seg uforandret (6). Bindevevet forankrer implantatet slik at det ikke migrerer (6). Implantatet synes å være trygt på både kort og lang sikt (5, 8).
Effekt av periurethral injeksjonsbehandling
Det er tre hypoteser om hvordan urethras kontinensmekanisme bedres med periurethral injeksjon: (a) trangere urethra som tetter bedre («bedre pakning»), (b) bedret trykkoverføring, og (c) bedret muskelkontraktilitet fordi muskelcellene i urethra settes på strekk (9). Trolig er alle elementene relevante.
Indikasjoner for injeksjonsbehandling
Per i dag har ikke periurethral injeksjon helt funnet sin plass i behandlingsstigen, men 2017-rapporten fra International Consultation on Incontinence (2) angir følgende indikasjoner: pasienter med stressinkontinens som ikke er egnet for tensjonsfri vaginaltape, pasienter som ønsker et mindre invasivt inngrep, og pasienter som tidligere har gjennomgått inkontinensoperasjon. Dette er etter min erfaring slik stoffet brukes i Norge. Periurethral injeksjonsbehandling kan erfaringsmessig være godt egnet ved lettere grader av lekkasje, hos kvinner med lavt lukketrykk i urethra (inkompetent urethra) og hos kvinner med lav urinflow og/eller ikke-optimal blæretømming. Injeksjonsbehandling er vist å gi gode resultater også hos eldre kvinner (10) og hos kvinner som har gjennomgått strålebehandling (2).
Resultater ved bruk av polyakrylamid-hydrogel
Den siste Cochrane-rapporten om periurethral injeksjon fra 2017 (11) konkluderer med at det ikke er noen sikker forskjell i effekt mellom de forskjellige injeksjonsmetodene som ble vurdert, og at injeksjonsbehandling har bedre resultater enn konservativ behandling, men dårligere resultater enn kolposuspensjon. Polyakrylamid-hydrogel er ikke inkludert i denne rapporten, men trolig er dette stoffet minst like effektivt som andre midler til periurethral injeksjon, og sannsynligvis tryggere (12, 13). I en amerikansk studie fra 2014 som sammenlignet polyakrylamid-hydrogel med kollageninjeksjon hos 345 kvinner, ble metodene funnet likeverdige (12), og det samme viste en fersk oversiktsartikkel som sammenlignet polyakrylamid-hydrogel (Bulkamid) med polydimetylsiloksan (Macroplastique) (13). Så lenge resultatene for polyakrylamid-hydrogel er omtrent på linje med andre injeksjonsteknikker, må en anta at heller ikke dette stoffet er på høyde med tensjonsfri vaginaltape eller kolposuspensjon. Det må samtidig poengteres at injeksjonsbehandling oftest benyttes som en reservemetode når en ikke vil bruke tensjonsfri vaginaltape, og resultater fra studier med polyakrylamid-hydrogel er derfor ikke direkte sammenlignbare med andre metoder pga. ulike pasientutvalg. Det er så langt kun publisert to studier som sammenligner injeksjonsbehandling direkte med andre operasjonsmetoder (14, 15). Det er ikke publisert noen studier som sammenligner polyakrylamid-hydrogel med tensjonsfri vaginaltape eller kolposuspensjon.
Det er likevel generelt akseptert at injeksjonsbehandling er en mer skånsom metode med lavere risiko for komplikasjoner enn tensjonsfri vaginaltape (8, 11, 14). I motsetning til tensjonsfri vaginaltape, gir injeksjonsbehandling bl.a. ikke nevneverdig obstruksjon, slik at det er mindre risiko for postoperative blæretømmingsproblemer (11). Prosedyren er kortere og enklere, og rekonvalesensen er kort. I praksis er sykmelding i mer enn én til to dager sjelden nødvendig.
Alle publiserte studier om injeksjon med polyakrylamid har funnet statistisk signifikant bedring i lekkasjegrad og/eller livskvalitet; 45–86 % av pasientene angis som «respondere» (definert som kontinente eller med mer enn 50 % bedring, alternativt «fornøyde») og 24–43 % ble helt kontinente med oppfølgning på opptil tre år (8, 13, 16).
Kun én studie med mer enn tre års oppfølgning er så langt publisert (17). Denne hadde åtte års oppfølgning og viste at 25 % av pasientene da var kontinente, mens ytterligere 17 % hadde bedret tilstand. QoL-skår (Quality of Life) på King’s Health Questionnaire hadde falt fra 11 til 2 (dvs. bedret livskvalitet), og 38 % var i mellomtiden blitt reoperert med enten ny injeksjon eller tensjonsfri vaginaltape. Vaginal ultralydundersøkelse viste at injeksjonskvadlene var til stede hos alle (17).
Alle operasjoner for stressinkontinens hos kvinner i Norge skal rapporteres til Norsk kvinnelig inkontinensregister, som er et nasjonalt register med rapporteringsplikt (1). For årene 2014–2016 ble det rapportert totalt 6 570 tensjonsfri vaginaltape-inngrep og 217 injeksjoner med polyakrylamid-hydrogel til registeret (S. Kulseng-Hanssen, personlig meddelelse).
En amerikansk økonomistudie konkluderer med at polyakrylamid-hydrogel er billigere enn tensjonsfri vaginaltape i et ettårsperspektiv (18), og Cochrane-rapporten fra 2017 konkluderer med at injeksjonsbehandling med inntil to injeksjoner er billigere enn tensjonsfri vaginaltape (11).
Komplikasjoner og ulemper ved bruk av polyakrylamid-hydrogel
Det er en tydelig læringskurve ved periurethral injeksjonsbehandling. Prosedyren krever et visst håndlag, og leger med mange inngrep har de beste resultatene (19). Inngrepet bør derfor holdes på få hender innen hver avdeling som tilbyr denne behandlingen. Det er dårligere resultater ved høyere enn ved lavere grader av inkontinens (19). Videre er det i en del tilfeller behov for gjentatt injeksjon, enten pga. for dårlig primær effekt eller fordi effekten har avtatt. Gjentatt injeksjon er rapportert hos 12–77 % av pasientene, i gjennomsnitt 24 % (8). I litteraturen angis det lav infeksjonsrisiko i implantatet (6), men stoffet er et godt vekstmedium for bakterier, og en infeksjon kan være vanskelig å behandle (6, 20). Antibiotikaprofylakse i forbindelse med inngrepet bør derfor anbefales, også fordi injeksjonsbehandling i seg selv har 5–10 % risiko for postoperativ urinveisinfeksjon (7, 13, 21, 22).
Ethvert kirurgisk inngrep mot stressinkontinens kan føre til komplikasjoner som urinretensjon, smerte, blødning, kirurgisk infeksjon og urinveisinfeksjon. De novo-urgencyinkontinens kan også oppstå. Det er lavere risiko for alle disse komplikasjonene med injeksjon av polyakrylamid-hydrogel enn med tensjonsfri vaginaltape (8, 11) og de fleste andre injeksjonsmidlene (21).
Bruk av nett av kunststoff (polypropylen) i vaginalkirurgi for genital descens har i en periode vært populært, men bruken har blitt kritisert pga. signifikant risiko for komplikasjoner. Helsemyndighetene i Canada, EU, Skottland og USA har derfor advart mot slik bruk. Tensjonsfri vaginaltape med bånd av polypropylen mot stressinkontinens er imidlertid dokumentert å være trygt (22–24), og det er ikke advart mot å bruke denne metoden. Imidlertid har skepsis mot bruk av kunststoffnett i descenskirurgi smittet over på bruk av tensjonsfri vaginaltape mot inkontinens. Av den grunn kan det tenkes at det vil bli økende etterspørsel etter andre metoder, som for eksempel periurethral injeksjon.
Fremtidig utvikling
Det utvikles stadig nye midler til periurethral injeksjon, og bedre midler enn polyakrylamid-hydrogel kan bli markedsført. Videre forskes det på diverse stamceller og muskelceller til periurethral injeksjonsbehandling, og det er mulig at dette kan bli en behandlingsform i fremtiden, men per i dag er det langt frem til slik behandling (8).
