E-post: varin.hellevik@helsedir.no
Vårin Hellevik er advokat og seniorrådgiver i Avdeling helserett og bioteknologi i Helsedirektoratet.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Psykotiske pasienter har rett til behandling – frivillig og under tvungent psykisk helsevern
18.02.2019
Helsedirektoratet hevder at psykotiske pasienter ikke nødvendigvis må behandles med tvang. Etter gjeldende lovverk skal pasienter uten samtykkekompetanse utelukkende behandles med tvang; behandling på frivillig grunnlag er ulovlig.
En pasient i en aktivt psykotisk fase er per definisjon preget av vrangforestillinger og manglende realitetsorientering. Helsedirektoratet synes å mene at mange psykotiske pasienter "erkjenner lidelsen" og "kan treffe et informert valg i en situasjon med flere handlingsalternativer, der disse innebærer fordeler og ulemper som må holdes mot hverandre" (1) - og at de dermed er samtykkekompetente. Etter 30 år som psykiater betviler jeg at slike pasienter finnes.
At pasienter med en psykosediagnose kan forholde seg adekvat til egen sykdom når de ikke er i en aktivt psykotisk fase, er et helt annet poeng. En akutt psykotisk pasient kan være helt upåfallende uken etter. Men hvis han i sin psykotiske fase opplever at jeg vil ham vel og ber om hjelp, uten å fylle kriteriene for samtykkekompetanse, skal han i følge lovverket avvises. Dette er etisk uholdbart. Hovedproblemet er ikke direktoratets argumentasjon, men selve lovverket.
Bruk av tvang i psykiatrien er både etisk og faglig et komplisert tema. I et forsøk på å håndtere et vanskelig problem har jurister tydd til et tilsynelatende enkelt og selvforklarende begrep, nemlig samtykkekompetanse eller manglende sådan, og fått politisk gjennomslag for det. Samtykkekompetanse skal vurderes på fire områder, det er utarbeidet rundskriv med tilhørende veiledning og alle landets leger skal gjennomgå et e-læringskurs som enda ikke foreligger. Jeg tror vi også i fortsettelsen trygt kan anta at begrepet samtykkekompetanse både er vanskelig å presisere og vil bli brukt ulikt i forskjellige sammenhenger.
Helsedirektoratet illustrerer selv denne uklarheten i herværende innlegg (2), hvor de skriver at en frivillig innlagt pasient som mister samtykkekompetansen kan forlate institusjonen "dersom vedkommende ønsker det" (uthevet av direktoratet). Pasienten har altså rett til å forlate institusjonen - eller bli værende. Men han kan ikke ønske å bli innlagt på den samme institusjonen, nettopp fordi han mangler samtykkekompetanse.
Psykotiske pasienter er fratatt rett til medbestemmelse over egen behandling. Vi har fått den mest autoritære og paternalistiske psykisk helsevernloven noensinne. Er det slik statsråden vil reformere psykiatrien?
Litteratur
1. Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer. IS-1/2017. Oslo, Helsedirektoratet, 2017, s 17
2. Hellevik V, Skui H, Valle AL. Psykotiske pasienter har rett til behandling - frivillig og under tvungent psykisk helsevern. Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139. doi: 10.4045/tidsskr.18.0918
18.02.2019
Artikkelforfattarane skal ha takk for å forsøke å klargjere praksis kring pasienter som misser samtykkekompetansen i løpet av ei frivilleg innlegging. Det er imidlertid eitt punkt som framleis er problematisk, slik underteiknade ser det. Dei skriv: "Konverteringsforbudet innebærer at en frivillig innlagt pasient må få forlate institusjonen dersom vedkommende ønsker det, før tvungent vern etableres, jf. psykisk helsevernloven §3-4. Dersom pasienten ikke ønsker å forlate institusjonen, eller dersom farevilkåret vurderes oppfylt, kan tvungent vern etableres uten at pasienten først har forlatt institusjonen."
Konverteringsforbodet er strengt og kan kun unntas "hvor utskrivning innebærer at pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse" jfr. §3-4 andre ledd i lov om psykisk helsevern. Dersom ein skal konvertere ein pasient frå frivilleg psykisk helsevern §2-1 til tvungent vern §3-2 eller §3.3, må farekriteriet vere fylt.
Underteiknade er takksam dersom artikkelforfattarane kan klargjere korleis ein tenker me skal forhalde oss til frivilleg innlagte pasientar som misser samtykkekompetansen i løpet av innlegginga, men kor det ikkje er juridisk grunnlag for å konvertere pasienten til tvungent vern. Å løyse det ved å omgå og uthule konverteringsforbodet kan neppe ha vore lovgivers intensjon?
19.02.2019
Bertheussen stiller i sin kommentar spørsmål om hvordan man skal forholde seg til frivillig innlagte pasienter som mister samtykkekompetansen i løpet av innleggelsen, men hvor unntaket fra konverteringsforbudet ikke er oppfylt. Spørsmålet er forsøkt avklart i tredje siste og nest siste avsnitt i vår artikkel.
20.02.2019
Her kommer jo faktisk Hellevik med medforfattere med en mulig løsning på det Gjerden og Bjørke-Bertheussen finner problematisk med det nye lovverket. Hvis det blir mulig å anvende §4-6 i pasient og brukerrettighetsloven (dvs. representert samtykke) ved alvorlig sinnslidelse , kan man altså ha psykotiske pasienter uten samtykkekompetanse innlagt uten å bruke tvangshjemmel, gi slike pasienter psykofarmaka om de ønsker det uten vedtak og slippe å tenke på konverteringsforbudet om de mister samtykkekompetansen underveis i et behandlingsforløp på sykehus. Rettssikkerheten kan etter min mening ivaretas ved at man melder fra til kontrollkommisjonen i slike tilfeller.
Kommentarer