E-post: haaihl@vestreviken.no
Medisinsk avdeling
Vestre Viken, Bærum sykehus
Håkon Ihle-Hansen er ph.d. og konstituert overlege.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Periventrikulær nodulær heterotopi
06.11.2019
I sin kasuistikk presenterer Ihle-Hansen et.al en lite kjent årsak til kortvarig bevissthetstap. Pasienten hadde initialt fått implantert en tokammerpacemaker på grunnlag av AV-blokk grad 2, type II (Mobitz). EKG-registreringen i figur 2 viser imidlertid AV-blokk grad 2, type I (Wenckebach) med gradvis økende PQ-tid før bortfall av AV-overledningen og kortere PQ-tid på første kompleks etterpå. AV-blokk grad 2, type I (Wenckebach) er ikke unormalt hos friske 20-åringer og gir vanligvis ikke indikasjon til implantasjon av pacemaker. Det i kasuistikken beskrevne videre pasientforløp med nytt bevissthetstap og funn av ikke-kardial årsak (periventrikulær nodulær heterotopi) gir retrospektivt ytterligere støtte for mistanken om ikke indisert pacemakerimplantasjon.
22.11.2019
Ihle-Hansen og medarbeidere beskriver en ung mann som hadde hatt et bevissthetstap og fikk påvist epilepsi pga. strukturelle forandringer i hjernen (1). Til tross for funn ved cerebral CT og epilepsisuspekt klinikk, implanterte man pacemaker. Grunnlaget var at EKG-monitorering skal ha vist AV-blokk grad 2 type 2, hvilket forfatterne hevder er en kl. I-indikasjon for pacemaker.
Dette krever noen kommentarer:
Den korte EKG-stripen som er publisert viser at én enkelt P ikke følges av QRS. Første PQ-tid etter er kortere enn de foregående. Med et så kort utsnitt skal jeg ikke være skråsikker. Men man må mistenke at «blokket» ikke var type 2, men type 1 (Wenckebach). Om det er variasjoner i PQ-tid ellers i registreringen, før eller etter den P som mangler QRS, taler dette for blokk med mekanisme av type 1. Likeledes om det er oppbremsing av sinusaktiviteten samtidig. Slike funn skyldes som regel vaguspåvirkning, ikke sykdom i ledningssystemet. Det er dessuten den langt vanligste årsaken til «AV-blokk» hos en ung person. Slike «blokk» skal ikke behandles (2). Om man legger til grunn at «blokket» var type 2, er det heller ikke indikasjon, dersom årsaken bør antas å være vagal påvirkning (2). Når forfatterne hevder det påviste «blokket» er kl. I-indikasjon for pacemaker, tolker de etter min oppfatning retningslinjen feil. Pacemakerindikasjon forutsetter antatt eller påvist sykdom i ledningssystemet. I så fall skal det utredes, før man gir pacemaker, når pasienten er ung (4).
Om man mente bevissthetstapet var reflekssynkope, med påvist AV-blokkering under symptomer, skal man heller ikke uten videre implantere pacemaker. Hos personer under 40 år har dette en kl. III-indikasjon (2,3). Pacemaker velges bare i spesielle tilfelle, etter gjentatte, alvorlige synkoper, der salt og hydrering ikke virker.
Komplikasjoner til permanent pacemaker øker med tiden pasienten har den. En 20-åring vil med normal livslengde gjennomgå en rekke bytter av pacemaker og ledninger, med tilhørende risiko. Vi får ikke sjelden henvist pasienter med pacemakerkomplikasjoner, som har fått sin pacemaker i ung alder. Om implantasjons-indikasjonen var svak, er slikt ekstra uheldig.
Hos unge må man tenke seg godt om før man gir permanent pacemaker. Oppdager man etterpå at grunnlaget var svakt, bør man vurdere å ta ut pacemakeren før fjerning blir unødig risikofylt.
Litteratur:
1. Ihle-Hansen H, Lohne SMH, Dahl-Hansen E. Periventrikulær nodulær heterotopi. Tidsskr Nor Legeforen 2019; 16: 1572-3
2. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, Eur Heart J (2013). doi:10.1093/eurheartj/eht150
3. Brignole M, Moya A, de Lange FJ et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J (2018) 00, 1–69, doi:10.1093/eurheartj/ehy037
4. Birnie DH, Sauer WH, Bogun F et al. HRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Arrhythmias Associated With Cardiac Sarcoidosis. Heart Rhythm 2014, http://dx.doi.org/10.1016/j.hrthm.2014.03.043
Kommentarer