Fem bruker- og interesseorganisasjoner tok i 2010 initiativ til «Fellesaksjonen for medikamentfrie behandlingsforløp i psykiske helsetjenester» (1), og i 2015 påla Helse- og omsorgsdepartementet de regionale helseforetakene å etablere behandlingstilbud for medikamentfri behandling. Innvendingene fra det psykiatriske fagmiljøet har vært markante og polariserte (2, 3).
Ved Jæren distriktspsykiatriske senter (Jæren DPS) besluttet vi å kartlegge pasienters ønske om et medikamentfritt behandlingstilbud og om det er spesielle kjennetegn ved gruppen pasienter som ønsker det.
Materiale og metode
Innlagte pasienter ved sengeenheter ved Jæren DPS ble fra november 2016 fortløpende rekruttert til undersøkelsen. Rekrutteringen fortsatte til 100 pasienter hadde samtykket til deltagelse i oktober 2017. Inklusjonskriterier for studien var innleggelsesvarighet på minst én uke og at pasienten hadde samtykkekompetanse. Samtykket omfattet deltagelse i intervju og tillatelse til å innhente journalopplysninger om diagnose og medisinbruk. Journaldata ble hentet fra epikrise etter den aktuelle innleggelsen og omfatter utskrivingsdiagnose (ICD-10) (4) og alle medikamenttyper og dosering brukt ved utskriving. Også medikamenter brukt ved somatiske lidelser ble registrert for å finne ut om denne pasientgruppen hadde en åpnere holdning til bruk av psykofarmaka. Dosering av de aktuelle medikamentene ble omregnet til definerte døgndoser (DDD) (5).
Deltagerne ble intervjuet etter et strukturert skjema med ferdige svaralternativ (se appendiks). I tillegg til demografiske opplysninger inneholdt skjemaet spørsmål om varighet av psykisk lidelse og medisinbruk, diagnose og opplevd nytte av ulike deler av behandlingen (samtaler, grupper, aktiviteter, medisiner med mer). Nytten ble gradert i fem kategorier fra 0 = «ikke nytte i det hele tatt» til 4 = «særdeles god nytte». Til slutt inneholdt skjemaet spørsmål om pasienten ville ha ønsket et medikamentfritt behandlingstilbud om det fantes (ja/nei), og hvilke alternativer pasienten kunne tenke seg.
Ingen av de fire intervjuerne var involvert i behandling av pasientene. To intervjuere hadde brukererfaring med bakgrunn som henholdsvis lærer og sykepleier. De to andre var ansatte sykepleiere i undervisningsenhet. Alle personidentifiserbare data ble anonymisert. Undersøkelsen ble forelagt regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK vest, referanse 2016/1581) og godkjent av personvernombudet ved Jæren DPS.
Vi gjorde frekvens- og prosentberegninger av data i Excel.
Resultater
Av 156 forespurte pasienter avslo 56 (36 %) å delta. Av de 100 inkluderte ble 25 intervjuet av de to intervjuerne med brukererfaring. I denne gruppen ville 7 (28 %) pasienter ha ønsket et medikamentfritt tilbud om det fantes versus 45 (60 %) av de øvrige 75 pasientene, men forskjellen var ikke signifikant. Pasientkarakteristika og opplevd nytte av psykofarmaka blant de 100 inkluderte pasientene fremgår av tabell 1. 64 av pasientene hadde en psykiatrisk sykehistorie av mer enn fem års varighet, og 41 pasienter hadde brukt psykofarmaka i mer enn fem år. 13 av pasientene var innlagt under tvungent psykisk helsevern på intervjutidspunktet.
Tabell 1
Pasientkarakteristika og opplevd nytte av psykofarmaka hos 100 innlagte pasienter ved Jæren distriktspsykiatriske senter, fortløpende inkludert i perioden november 2016–oktober 2017.
|
Variabel
|
n
|
|
Kjønn, kvinner
|
57
|
|
Alder, år
|
|
|
|
18–29
|
33
|
|
|
30–45
|
32
|
|
|
46–60
|
21
|
|
|
> 60
|
14
|
|
Hoveddiagnose, ICD-10
|
|
|
|
F3 Affektive lidelser
|
51
|
|
|
F2 Psykoselidelser
|
25
|
|
|
F4 Angstlidelser
|
9
|
|
|
F6 Personlighetsforstyrrelser
|
6
|
|
|
Annet1
|
9
|
|
Psykofarmaka ved utskriving
|
90
|
|
Opplevd nytte av psykofarmaka
|
|
|
|
God / meget god / særdeles god
|
63
|
|
|
Litt
|
19
|
|
|
Ingen
|
7
|
|
|
Ubesvart
|
112
|
Status for medisinbruk
90 av pasientene brukte medisiner for psykisk lidelse ved utskriving, gjennomsnittlig antall medisiner var 1,9 (variasjonsbredde 1–5). Det ble registrert bruk av seks forskjellige generiske typer antipsykotika i materialet og ti forskjellige antidepressiver. Av de 100 pasientene brukte 67 psykosemedisin, 41 depresjonsmedisin og 30 stemningsstabiliserende medisin. Psykosemedisin ble hos syv av pasientene gitt som injeksjon i depotform. Opplevd nytte av psykofarmaka fremgår av tabell 1.
Totalt 42 av pasientene benyttet også medisiner for somatiske sykdommer. De mest brukte var preparater for hjerte-karsykdom, diabetes, mage-tarmsykdom, allergi, astma og lavt stoffskifte.
Ønske om medisinfritt behandlingstilbud
I alt 52 av de 100 undersøkte pasientene svarte ja på spørsmålet om hvorvidt de ville ha ønsket et medikamentfritt behandlingstilbud dersom det fantes. 45 pasienter svarte nei. Tre av pasientene tok ikke stilling til spørsmålet. Disse tre er utelatt i tabell 2, som viser andelen ja-svar hos forskjellige pasientgrupper.
Tabell 2
Antall pasienter som svarte ja på spørsmål om de ville ha ønsket et medikamentfritt behandlingstilbud blant 100 innlagte pasienter ved Jæren distriktspsykiatriske senter. Utvalgte kategorier med høyest andel ja-svar rangert i fallende rekkefølge. Pasienter som ikke tok stilling til spørsmålet, er utelatt fra materialet (n = 3).
|
Pasientgruppe
|
Ja-svar, n (%)
|
|
Tvangsinnlagt (n = 13)
|
10 (77)
|
|
Ingen/lite nytte av psykofarmaka (n = 25)
|
17 (68)
|
|
Ingen/lite nytte av samtaler1 (n = 26)
|
17 (65)
|
|
Mann (n = 41)
|
25 (61)
|
|
Psykosediagnose (F20) (n = 24)
|
13 (54)
|
|
Brukt psykofarmaka > 5 år (n = 41)
|
22 (54)
|
|
Alder > 45 år (n = 35)
|
19 (54)
|
|
Alder 18–45 år (n = 62)
|
33 (53)
|
|
Sykehistorie > 5 år (n = 64)
|
34 (53)
|
|
Brukt psykofarmaka < 1 år (n = 19)
|
10 (53)
|
|
God2 nytte av samtaler1 (n = 68)
|
34 (50)
|
|
Bruker fast somatisk medisin (n = 41)
|
20 (49)
|
|
Kvinner (n = 56)
|
27 (48)
|
|
God2 nytte av psykofarmaka (n = 58)
|
24 (41)
|
|
Sykehistorie < 1 år (n = 15)
|
6 (41)
|
Diskusjon
Den undersøkte pasientgruppen var relativt tungt belastet av sin psykiske lidelse: Mer enn halvparten hadde en syke- og behandlingshistorie på over fem år, og ni av ti brukte mer enn én type psykofarmaka. Diskrepansen mellom antall pasienter som brukte psykosemedisin (n = 67) og antall pasienter med psykosediagnose (n = 25) har sammenheng med at denne legemiddelgruppen også brukes ved behandling av maniske tilstander og i lavere dose som et beroligende middel, vanligvis mindre enn 0,5 definerte døgndoser. I alt 63 pasienter oppga å ha god, meget god eller svært god nytte av psykofarmaka. Likevel ønsket 52 pasienter tilbud om medikamentfri behandling.
Blant pasienter som også tok medisin for somatisk sykdom, forventet vi høyere aksept for bruk av psykofarmaka. Slik var det imidlertid ikke. Halvparten (49 %) av denne gruppen ville ha ønsket tilbud om medikamentfri psykiatrisk behandling.
Den offentlige debatten om psykofarmaka er ikke ny, men har fått vind i seilene de siste årene. Det er særlig antipsykotiske og antidepressive legemidler som har fått et negativt fokus. Kritikken handler om mangelfull effektdokumentasjon, om langtidsbivirkninger (6) og om at antipsykotika hevdes å vedlikeholde psykosesymptomer (7).
Mange pasienter behandles over år med psykofarmaka, ofte med mange medikamenter og med usikker effekt (8). Klinisk erfaring gjør det imidlertid vanskelig å se for seg behandling av alvorlige psykoser og maniske tilstander helt uten bruk av antipsykotiske legemidler, noe som støttes av den historiske erfaringen fra tiden før de antipsykotiske legemidlene ble innført i 1950-årene. I gjeldende retningslinjer for behandling av psykoselidelser har fortsatt legemidler en sentral plass (9). Den paradoksale kliniske erfaringen er at pasienter med tilstander hvor medikamenter har best dokumentert effekt – psykoser og maniske tilstander – gjerne er de mest reserverte mot medisinbruk.
At såpass mange pasienter ville ha ønsket et medikamentfritt tilbud dersom det fantes, kan være et uttrykk for skuffelse, siden mange likevel slet med vedvarende plager eller besværlige bivirkninger. Det kan også være uttrykk for et ønske om å unngå den daglige påminningen om lidelsen som medikamentinntak kan være. En alternativ fortolkning er at flere av pasientene hadde manglende forståelse for at de hadde behov for forebyggende behandling eller behandling overhodet. På den annen side kan man undres over at ikke langt flere ville ha ønsket medisinfrihet siden helsemyndighetene har gått inn for at et slikt behandlingstilbud etableres.
En styrke ved undersøkelsen er at den ble gjort i et pasientutvalg som hadde personlig erfaring med relativt alvorlig psykisk lidelse der alle alminnelig brukte psykofarmaka ble benyttet i behandlingen. Det er også en fordel at personer med brukererfaring har deltatt i prosjektgruppen med diskusjon og gjennomføring av pasientintervjuer.
Grunnen til inklusjonskriteriet om innleggelsesvarighet på minst en uke var at vi i samme undersøkelse også kartla hvilken nytte pasientene hadde av andre behandlingstiltak enn medikamenter. Sammenlignet med bakgrunnsvariabler fra den nasjonale pasienterfaringsundersøkelsen innen psykisk helsevern i 2016 (10) er vårt pasientutvalg rimelig representativt for innlagte norske psykiatriske pasienter bedømt etter fordeling av kjønn, alder, diagnoser og sykdomsbelastning.
Til det sentrale spørsmålet i denne studien, «Ville du ha ønsket et medisinfritt behandlingstilbud dersom det fantes?», var det kun to svaralternativer: ja eller nei. Dette kan representere en metodisk svakhet fordi svaralternativene ikke gir tilstrekkelig rom for nyanser og tvil. Pasientene ble spurt under en innleggelse, altså under en aktiv fase av lidelsen hvor man kan anta at behovet for lindring og medikamenter er størst. Det er derfor mulig at andelen som ville ha ønsket medikamentfrihet, ville ha vært enda større i en roligere fase av lidelsen.
Begrunnelsen for pasientenes standpunkt til bruk av medikamenter er ikke kartlagt, og dette bør følges opp gjennom en kvalitativ studie.
