E-post: oivind.ekeberg@ous-hf.no
Øivind Ekeberg er spesialrådgiver ved Klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus og professor emeritus ved Avdeling for medisinsk atferdsvitenskap, Institutt for medisinske basalfag, Universitetet i Oslo. Han har i 35 år arbeidet klinisk og forskningsmessig med selvmordsforebygging.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Vi takker Ø. Ekeberg for hans kommentar (1) til vår artikkel om etiske dilemmaer ved suicidalitet hos pasienter med kort forventet levetid (2). Imidlertid mangler det noe grunnleggende i Ekebergs innlegg, nemlig en anerkjennelse av at spørsmålet om tvangstiltak er et etisk dilemma, en verdikonflikt. Ekeberg må gjerne vekte de etiske momentene annerledes enn vi gjør, men i innlegget hans er det ingen spor av innsikten om at velmente tvangstiltak kan påføre skade. Som vi redegjør for i vår artikkel, vil tvang gå imot pasientens selvbestemmelse og potensielt kunne medføre integritetskrenkelse, overbehandling og forlengelse av en plagsom dødsprosess. I tillegg kan en tvungen innleggelse i psykisk helsevern frarøve pasienten den spesialiserte palliative behandlingen som vil være nødvendig for å lette symptomtrykket. Dette er både et praktisk og et etisk argument.
Når Ekeberg argumenterer for tvangstiltak for pasienten i vår kasuistikk 1, er det naturligvis et legitimt etisk standpunkt. Vi hadde gjerne sett at han utdypet hvorfor han mener det er det beste handlingsalternativet i dette etiske dilemmaet. Imidlertid er det viktig å gjøre oppmerksom på at tvangstiltakene som Ekeberg – i motsetning til oss – mener at er den beste løsningen, ikke har noen hjemmel i relevant lovverk. Tvangsinnleggelse i psykisk helsevern krever at pasienten både oppfyller kriteriet om fare og hovedkriteriet om alvorlig sinnslidelse. Kriteriet om alvorlig sinnslidelse vil her ikke være oppfylt.
Når det gjelder kasuistikk 2, argumenterer vi i artikkelen for at livreddende tiltak skal startes hos den ikke-samtykkekompetente pasienten. Her er altså vi og Ekeberg enige. Vurderingen av hvor omfattende, langvarige og plagsomme tiltak som skal settes i verk, bør imidlertid ta hensyn til pasientens forventede levetid og symptomtrykk den gjenværende levetiden. Behandlingen må være motivert av utsikter til å skaffe pasienten gode dager.
Vi antar at Ekebergs påstand om at pasienter som har behov for opioidreseptorantagonister, ikke kan være samtykkekompetente, skyldes en misforståelse. Samtykkekompetanse avgjøres jo ikke av hvilke medikamenter pasienten får, men av den kognitive funksjonen i seg selv. En pasient som har inntatt høye doser med langtidsvirkende opioider eller opioider i depotformulering, kan være avhengig av langvarig infusjon av opioidreseptorantagonist for å unngå respirasjonsdepresjon. Dersom pasienten med slik pågående infusjon er våken, klar og orientert, mener vi at det både er etisk og juridisk er galt å frata denne pasienten retten til å avslutte livsforlengende behandling.
Avslutningsvis er det verd å nevne at vi er uenige med Ekeberg i at det er et motsetningsforhold mellom å ha vilje til å «forebygge selvmord» i denne pasientgruppen gjennom god og helhetlig palliativ behandling, og det å legge vekt på pasientens autonomi når det etiske dilemmaet settes på spissen.
Referanser.
1. Ekeberg Ø. Selvmordsatferd blant alvorlig syke pasienter. Tidsskr Nor Legeforen 2019 doi: 10.4045/tidsskr.19.0542
2. Fredheim OM, Magelssen M. Etiske dilemmaer ved suicidalitet hos pasienter med kort forventet levetid. Tidsskr Nor Legeforen 2019 doi: 10.4045/tidsskr.19.0157
Fredheim og Magelssen mener at jeg ikke anerkjenner tvangstiltak som et etisk dilemma. Det er uklart hvor de har dette fra. Selvsagt er slike tiltak forbundet med faglige, etiske og juridiske dilemmaer.
De hevder også at mitt innlegg ikke «viser spor av innsikt» om at tvangstiltak kan påføre skade. Jeg er klar over at mange har opplevd bruk av tvang som traumatisk og krenkende. Min erfaring etter å ha innlagt flere hundre pasienter med tvang, er at de fleste både har akseptert at det har vært nødvendig og ofte opplevd det som ivaretagende. Ved tvangstiltak er det viktig å formidle hvorfor man gjør det og at hensikten er å ivareta pasienten for å hindre selvmord eller alvorlig skade.
Forfatterne hevder også at tvangsinnleggelse kan frarøve pasienter spesialisert palliativ behandling. Det er vanskelig å forstå hvorfor en tvangsinnlagt pasient ikke skulle kunne få slik behandling. Hvis den ikke kan gjennomføres i psykiatrisk avdeling, er det mulig med tvangsinnleggelse i somatisk avdeling når dette er eneste mulighet for å få gjennomført livsviktig somatisk behandling.
Forfatterne anga i kasuistikk 1 at det var mulig for pasienten å bli lagt inn i en palliativ sengepost neste dag (1). Jeg skrev ikke at pasienten skulle tvangsinnlegges. Det burde være mulig å legge inn pasienten akutt også i en somatisk avdeling ved en livstruende tilstand der han var ute av stand til å ta vare på seg selv. Forfatterne tok ikke stilling til hva legen skulle gjort hvis pasienten hadde tatt frem tauet og sagt at han ville ta livet sitt når legen hadde gått. De hevder også at kriteriet for tvangsinnleggelse ikke var oppfylt. Graden av selvmordsfare og øvrige psykiske symptomer er imidlertid ikke tilstrekkelig beskrevet til å vurdere dette.
Det er flere tilfeller der hovedvilkåret om alvorlig sinnslidelse kan være oppfylt uten at pasienten er psykotisk, slik som alvorlige grader av spiseforstyrrelser og/eller personlighetsforstyrrelser. Det er art og grad av psykiske symptomer som avgjør om hovedvilkåret er oppfylt (2).
Ved alvorlig selvmordsfare er det ofte grunnlag for å legge inn pasienten til tvungen observasjon i henhold til § 3.2 i Psykisk helsevernloven. Denne gir anledning til å observere pasienten i inntil ti dager for å avklare om det foreligger en alvorlig sinnslidelse. Man kan ikke vente at en legevaktslege skal finne ut dette i løpet av en enkelt konsultasjon. Derfor vil det ofte være velbegrunnet at legen legger pasienten inn til tvungen observasjon når det foreligger alvorlig selvmordsfare.
Forfatterne mener at jeg misforstår når jeg skriver at en pasient som har behov for opioidantagonister ikke er samtykkekompetent. Mener de at man skal la en pasient med en potensielt dødelig opioidforgiftning skrive seg ut fra en intensivmedisinsk avdeling etter å ha våknet av antidot, hvis det var stor risiko for død kort tid etter utskrivning når antagonisten var utskilt? De fleste akuttmedisinere krever en mer stabil tilstand etter gjennomgått forgiftningsbehandling før man konkluderte med at pasienten var samtykkekompetent.
Litteratur:
1. Fredheim OMS, Magelssen M. Etiske dilemmaer ved suicidalitet hos pasienter med kort forventet levetid.Tidsskr Nor Legeforen 2019. doi: 10.4045/tidsskr.19.0157
2. Psykisk helsevernloven med kommentarer. § 3-3: Vilkår for vedtak om tvungent psykisk helsevern. Helsedirektoratet.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer